Приложение к Приказу от 25.05.2012 г № 5
Директору департамента
государственного регулирования
хозяйственной деятельности
Ярославской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии; о переоформлении лицензии;
о предоставлении дубликата лицензии; о предоставлении копии лицензии;
о прекращении лицензируемого вида деятельности
(нужное подчеркнуть)
(для юридических лиц)
Исх. номер ______ Дата подачи заявления "_____" ___________________ 20__ г.
┌────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┐
│Полное наименование │____________________________________________________│
│юридического лица │____________________________________________________│
│ │ │
├────────────────────┴─────┬──────────────────────────────────────────────┤
│Сокращенное наименование │ │
├──────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│Фирменное наименование │ │
└──────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘
| Государственный регистрационный номер (ОГРН): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Сведения о регистрации юридического лица |
| Регистрирующий орган |
|
| Дата: "____" ______________ г. |
Серия и номер свидетельства: |
| Адрес места нахождения
регистрирующего органа |
|
| Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Сведения о постановке на учет в налоговом органе |
| Налоговый орган |
|
| Дата: "____" ______________ г. |
Серия и номер свидетельства: |
| Местонахождение юридического лица |
| Область, район |
|
| Город (село, поселок) |
|
| Улица (проспект) |
|
| Дом |
|
Корпус (строение) |
|
Квартира (офис) |
|
| Почтовый адрес юридического лица |
| Индекс, область, район |
|
| Город (село, поселок) |
|
| Улица, дом, корп., кв. |
|
| Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
| 1 |
Область, район |
|
|
Город (село, поселок) |
|
|
Улица, дом, корп., кв. |
|
|
| 2 |
Область, район |
|
|
Город (село, поселок) |
|
|
Улица, дом, корп., кв. |
|
| Лицензируемый вид
деятельности |
Заготовка, хранение, переработка и реализация лома
черных металлов, цветных металлов |
| Виды работ |
|
Основания для _______________________________________________
переоформления _______________________________________________
лицензии
|
| Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за предоставление
лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины |
|
| Реквизиты документов (наименование органа
(организации), выдавшего документ, дата, номер),
перечень которых определяется положением о
лицензировании вида деятельности и которые
свидетельствуют о соответствии соискателя
лицензии лицензионным требованиям |
|
С лицензионными требованиями и порядком проведения лицензирования
ознакомлен. Достоверность указанных сведений подтверждаю.
Результат государственной услуги прошу предоставить:
┌──┐ | | набумажномносителе;вэлектроннойформе. |
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Руководитель юридического лица │
├──────────────┬───────────────────────────────────┬──────────────────────┤
│Должность │ │ │
├──────────────┼───────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│Фамилия │ │ ____________________ │
├──────────────┼───────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│Имя │ │ (подпись) │
├──────────────┼───────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│Отчество │ │ М.П. │
├──────────────┴───────────────────────────────────┴──────────────────────┤
│ Даю бессрочное согласие на обработку, распространение и использование │
│ моих персональных данных │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
| Контактный телефон: |
Факс: |
| Адрес электронной почты |
|
| Ф.И.О. представителя
юридического лица |
|
| Должность, телефон |
|
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Заполняется представителем лицензирующего органа: │
├─────────────────────────┬────────────────────────┬──────────────────────┤
│Дата принятия документов │ │ │
├─────────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤
│Документы приняты на │ листах│ ____________________ │
├─────────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤
│Индекс регистрации │ │(подпись специалиста, │
│ │ │принявшего документы) │
└─────────────────────────┴────────────────────────┴──────────────────────┘