Приложение к Приказу от 25.05.2012 г № 5 Административный регламент
____________________________ "____" ____________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
_______ час. ______ мин.
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора), органом муниципального
контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя
По адресу/адресам: ____________________________________________________
(место проведения проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на основании ______________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая,
документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(ИНН, ОГРН)
___________________________________________________________________________
Дата и время проведения проверки:
"____" ______________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.
Продолжительность _________
"____" ______________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.
Продолжительность _________
"____" ______________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.
Продолжительность _________
"____" ______________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.
Продолжительность _________
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств
обособленных структурных подразделений юридического лица или при
осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким
адресам)
Общая продолжительность проверки: _____________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: департаментом государственного регулирования
хозяйственной деятельности Ярославской области (ДГРХД) ____________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа
муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы),
заверенная печатью копия приказа получена (заполняется при проведении
выездной проверки):
___________________ ___________ "___" _______ 20___ г. ___ час. ___ мин.
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата) (время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки:
от "___" _______ 20___ г. N _______________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки
с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее(ие) проверку _____________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
___________________________________________________________________________
должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;
___________________________________________________________________________
в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций
___________________________________________________________________________
указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии),
___________________________________________________________________________
должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием
___________________________________________________________________________
реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа
по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: _______________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
___________________________________________________________________________
иного должностного лица (должностных лиц), или уполномоченного
___________________________________________________________________________
представителя юридического лица, уполномоченного представителя
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя
___________________________________________________________________________
саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена
___________________________________________________________________________
саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении
мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
- выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений
(нормативных) правовых актов): ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о
начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,
обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых
актов): ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний): _________
___________________________________________________________________________
- нарушений не выявлено: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись в журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
________________________ ______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении
выездной проверки):
________________________ ______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку:
___________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
___________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
___________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
___________________________________________________________________________
иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического
___________________________________________________________________________
лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"___" __________ 20___ г. _________________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________________
___________________________________________________________________________
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)
Решение, принятое по акту проверки: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" __________ 20__ г. ____________________ _______________________
(подпись руководителя) (расшифровка подписи)