Приложение к Постановлению от 14.05.2012 г № 84
В ___________________________________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
_____________________________________________________________________________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕВОДЕ ЖИЛОГО (НЕЖИЛОГО) ПОМЕЩЕНИЯ
В НЕЖИЛОЕ (ЖИЛОЕ) ПОМЕЩЕНИЕ
от _____________________________________________________________________________
(собственник жилого (нежилого) помещения
______________________________________________________________________________________________
либо уполномоченное им лицо, либо собственники жилого (нежилого)
______________________________________________________________________________________________
помещения (нужное подчеркнуть), находящегося в общей
______________________________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц в случае, если ни один
______________________________________________________________________________________________
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном
______________________________________________________________________________________________.
порядке представлять интересы других собственников)
Примечание.
Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего
личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя
физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности,
которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места
нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы
юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и
прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения (нежилого помещения):
____________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть) (указывается полный адрес: область,
____________________________________________________________________________
муниципальное образование, район, населенный пункт, улица, дом,
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
___________________________________________________________________________.
Прошу разрешить ________________________________________________________
(перевод жилого помещения в нежилое помещение,
перевод нежилого помещения в жилое
___________________________________________________________________________,
помещение с переустройством (перепланировкой), с переустройством
и перепланировкой - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки
переводимого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ___________ 20__ г. по
"___" ____________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с 8.00 до 20.00 часов в рабочие дни. Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией)
переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения; обеспечить свободный доступ к
месту проведения ремонтно-строительных работ уполномоченных должностных лиц администрации,
межведомственной комиссии городского поселения по использованию жилищного фонда для проверки
хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима
производства ремонтно-строительных работ.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _________________________________________________________________________
2) _________________________________________________________________________
3) _________________________________________________________________________
4) _________________________________________________________________________
5) _________________________________________________________________________
6) _________________________________________________________________________
Подпись лица, подавшего заявление:
"___" _________ 20___ г. ___________________ ___________________
(дата) (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)
Документы представлены на приеме
"___" ____________ 20___ г.
Входящий номер регистрации заявления ________________________.
Выдана расписка в получении документов N ____ "___" ________ 20__ г.
Расписку получил "____" ___________ 20_____ г.
____________________________.
(подпись и Ф.И.О. заявителя)
_____________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица,
_____________________________________________________________________________.
принявшего заявление) (подпись)