Приложение к Приказу от 25.04.2012 г № 46Н Согласие
Согласие на обработку персональных данных при предоставлении государственной услуги по утверждению проектов округов и зон санитарной охраны водных объектов, а также установлению границ и режима зон санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения
1. Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных
данных; персональных данных недееспособного лица - субъекта персональных
данных <1> (в случае если заявитель является законным представителем)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес субъекта персональных данных, документ, удостоверяющий
личность, вид, номер, кем и когда выдан)
оператору персональных данных
__________________________________________________________________________,
расположенному по адресу:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2. Целью обработки персональных данных лиц, указанных в пунктах 1, 3
Согласия, является предоставление государственной услуги
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ <2>.
3. Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных, в том
числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе
органами исполнительной власти Ярославской области в целях предоставления
государственной услуги, в том числе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________, необходимых для
предоставления государственной услуги <3>.
4. Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с
персональными данными, необходимых для обработки персональных данных в
рамках предоставления государственной услуги:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ <4>.
5. Срок действия согласия на обработку персональных данных: бессрочно.
6. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною
путем направления оператору письменного отзыва. Согласен, что оператор
обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные
данные в срок, не превышающий 3 рабочих дней с момента получения указанного
отзыва.
_______________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата __________________
Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления
информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях,
предусмотренных законодательством:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)
___________________________________________________________________________
С положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" ознакомлен.
________________________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата ___________________
--------------------------------
<1> На основании
пункта 6 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006
года N 152-ФЗ "О персональных данных" в случае недееспособности субъекта
персональных данных согласие на обработку его персональных данных дает в
письменной форме законный представитель субъекта персональных данных.
<2> Указывается в соответствии с
постановлением Правительства области
от 03.06.2011 N 417-п "Об утверждении Перечня государственных услуг
Ярославской области и признании утратившими силу и частично утратившими
силу отдельных постановлений Правительства области".
<3> Для каждой государственной услуги указывается свой перечень
персональных данных.
<4> В каждом конкретном случае указывается необходимый для
предоставления конкретной государственной услуги набор действий.