Приложение к Приказу от 25.04.2012 г № 46Н Форма

Форма заявления об утверждении проекта округов и зон санитарной охраны водных объектов, используемых для питьевого, хозяйственно-бытового водоснабжения и в лечебных целях, и установлении границ и режима зон санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения


В департамент охраны окружающей среды и
природопользования Ярославской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. физического
лица, индивидуального предпринимателя)
Данные юридического лица:
ИНН ______________________________ ОГРН ___________________________________
действующего на основании:
 
 
 
 
 
Устава
Положения
иное(указатьвиддокумента)_____________________________________,
зарегистрированного _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Документ,  подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического  лица
__________________________________________________________________________,
(наименование и реквизиты документа)
выдан "___" ___________________ 20____ г. _________________________________
(когда и кем выдан)
Юридический адрес: ________________________________________________________
Фактический адрес: ________________________________________________________
В лице ___________________________________________________________________,
(должность представителя, Ф.И.О. полностью)
действующего от имени юридического лица
 
бездоверенности
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица
без доверенности в силу закона или учредительных документов)
 
наоснованиидоверенности__________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты доверенности)
 
поинымоснованиям_________________________________________________
                             (наименование и реквизиты документа)
Контактные телефоны, факс _________________________________________________
Данные  документа,  удостоверяющего  личность,  - для  физического  лица  и
индивидуального предпринимателя:
Паспорт серии ________________ N ________________ выдан ___________________
(дата выдачи)
___________________________________________________________________________
(орган, выдавший документ)
Адрес проживания __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место постоянного проживания)
Контактный телефон ________________________________________________________
ИНН _____________________________________ ОГРН ____________________________
(для индивидуального предпринимателя)
В лице ___________________________________________________________________,
действующего от имени  физического лица  (индивидуального  предпринимателя)
на основании доверенности _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты доверенности, номер в реестре, Ф.И.О. нотариуса, округ)
Контактные телефоны, факс _________________________________________________
Прошу   утвердить   проект   зон  санитарной  охраны  водного  объекта,
используемого
 
 
 
дляпитьевогоихозяйственнобытовоговодоснабжения
влечебныхцелях
и установить границы и режим зон санитарной охраны источников  питьевого  и
хозяйственно-бытового водоснабжения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование проекта)
Водозаборное сооружение водного объекта расположено
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место расположения водозаборного сооружения, муниципальное образование
(город, район, поселение), эксплуатирующая организация)
Тип водного объекта: ┌─────┐
 
 
поверхностный;подземный.
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Приложения:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
(документы и материалы, предусмотренные пунктом 2.7.1 раздела 2
Административного регламента предоставления государственной услуги)
_____________________                                ______________________
(должность)                (подпись заявителя)      (полностью Ф.И.О.)
______________________
(дата подачи заявления)