Приложение к Приказу от 25.04.2012 г № 46Н Форма
Форма заявления об утверждении проекта округов и зон санитарной охраны водных объектов, используемых для питьевого, хозяйственно-бытового водоснабжения и в лечебных целях, и установлении границ и режима зон санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения
В департамент охраны окружающей среды и
природопользования Ярославской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. физического
лица, индивидуального предпринимателя)
Данные юридического лица:
ИНН ______________________________ ОГРН ___________________________________
действующего на основании:
| Устава
Положения
иное(указатьвиддокумента)_____________________________________, |
зарегистрированного _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица
__________________________________________________________________________,
(наименование и реквизиты документа)
выдан "___" ___________________ 20____ г. _________________________________
(когда и кем выдан)
Юридический адрес: ________________________________________________________
Фактический адрес: ________________________________________________________
В лице ___________________________________________________________________,
(должность представителя, Ф.И.О. полностью)
действующего от имени юридического лица
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица
без доверенности в силу закона или учредительных документов)
| наоснованиидоверенности__________________________________________ |
___________________________________________________________________________
(реквизиты доверенности)
| поинымоснованиям_________________________________________________ |
(наименование и реквизиты документа)
Контактные телефоны, факс _________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность, - для физического лица и
индивидуального предпринимателя:
Паспорт серии ________________ N ________________ выдан ___________________
(дата выдачи)
___________________________________________________________________________
(орган, выдавший документ)
Адрес проживания __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место постоянного проживания)
Контактный телефон ________________________________________________________
ИНН _____________________________________ ОГРН ____________________________
(для индивидуального предпринимателя)
В лице ___________________________________________________________________,
действующего от имени физического лица (индивидуального предпринимателя)
на основании доверенности _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты доверенности, номер в реестре, Ф.И.О. нотариуса, округ)
Контактные телефоны, факс _________________________________________________
Прошу утвердить проект зон санитарной охраны водного объекта,
используемого
| дляпитьевогоихозяйственнобытовоговодоснабжения
влечебныхцелях |
и установить границы и режим зон санитарной охраны источников питьевого и
хозяйственно-бытового водоснабжения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование проекта)
Водозаборное сооружение водного объекта расположено
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место расположения водозаборного сооружения, муниципальное образование
(город, район, поселение), эксплуатирующая организация)
Тип водного объекта: ┌─────┐ | | поверхностный;подземный. |
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Приложения:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
(документы и материалы, предусмотренные пунктом 2.7.1 раздела 2
Административного регламента предоставления государственной услуги)
_____________________ ______________________
(должность) (подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
______________________
(дата подачи заявления)