Приложение к Постановлению от 20.04.2012 г № 705
УТВЕРЖДАЮ
Заместитель начальника управления труда и
социальной поддержки населения администрации
Рыбинского муниципального района - начальник
отдела по работе с семьей, ветеранами и
инвалидами, опеки и попечительства
____________________________________________
"____" ____________________ 20___ г.
АКТ
обследования жилищно-бытовых условий проживания граждан
Составлен _____________________________________________________________
(Ф.И.О. сотрудника органа (учреждения) социальной защиты
населения муниципального района, городского округа)
По результатам обследования материально-бытового положения гражданина
установлено:
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
2. Паспортные данные: __________________, паспорт _____________________
(дата рождения) (серия, номер)
___________________________________________________________________________
(место жительства (регистрации))
3. Место жительства (адрес, телефон) __________________________________
4. Категория __________________________________________________________
(инвалид, участник ВОВ, пенсионер, инвалид, ветеран труда,
ветеран труда Ярославской области, труженик тыла и др.)
5. Группа инвалидности (1, 2, 3) ______________________________________
6. Справка медико-социальной экспертизы
N _______________________ дата выдачи _________________________________
7. Причина инвалидности:
- профзаболевание _____________________________________________________
- инвалид с детства ___________________________________________________
- общее заболевание (указать какое) ___________________________________
- прочее ______________________________________________________________
8. Виды и размеры доходов заявителя, членов семьи _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Меры социальной поддержки __________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Последнее место работы, должность _________________________________
11. Настоящее место работы, должность _________________________________
12. Дата прекращения трудовой деятельности (на основании записи в
трудовой книжке) __________________________________________________________
13. Семейное положение ________________________________________________
состав семьи ___________________ человек.
С кем проживает _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Сведения о членах семьи ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Наличие родственников _____________________________________________
(Ф.И.О., степень родства, категория, место
работы, доход)
___________________________________________________________________________
16. Жилищно-бытовые условия обследуемого ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Наличие коммунально-бытовых удобств _______________________________
18. Степень самообслуживания __________________________________________
(полная, частичная, отсутствует)
19. Дополнительные сведения ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Оказана помощь органом социальной защиты населения, учреждением
социального обслуживания населения (консультации специалистов, помощь в
оформлении документов, срочная помощь (материальная, вещевая, продуктовая),
услуги социального такси, социального пункта проката, др. виды (указать
какие))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Результаты обследования: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В связи с этим ________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
нуждается (в материальной помощи на приобретение предметов первой
необходимости, на приобретение дров, на дорогостоящие операции,
зубопротезирование, на ремонт жилья, на газификацию частных домовладений,
на приобретение газового оборудования, в частичной компенсации
расходов, понесенных вследствие пожара, в социальном обслуживании,
в оформлении в дом-интернат, в другой адресной социальной помощи
(подчеркнуть))
22. Заключение по оценке нуждаемости: _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата обследования "__" _________ 20___ г.
Подпись _________________________________