Приложение к Постановлению от 20.04.2012 г № 705
УТВЕРЖДАЮ
Заместитель начальника управления труда и
социальной поддержки населения администрации
Рыбинского муниципального района - начальник
отдела по работе с семьей, ветеранами и
инвалидами, опеки и попечительства
____________________________________________
"____" ____________________ 20___ г.
Акт обследования
социально-бытовых условий семьи
Ф.И.О. заявителя, дата рождения, место работы _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (по месту регистрации, фактического проживания, телефон,
занимаемая площадь) _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состав семьи:
мать (мачеха) _________________________________________________________
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения, место работы,
занимаемая должность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
отец (отчим)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения, место работы,
занимаемая должность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
дети:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения, детский сад, школа,
класс, ПУ, ВУЗ и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
другие члены семьи, проживающие совместно:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., степень родства, число, месяц, год рождения, место
работы, занимаемая должность)
___________________________________________________________________________
Доход семьи (заработная плата, пенсия, пособие, стипендия, алименты
(если не получает, то по какой причине)) __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Среднедушевой доход на 1 члена семьи составляет _______________________
Социально-бытовые условия проживания (характеристика жилья,
приусадебное хозяйство, имущество) ________________________________________
Характеристика семьи (категория, моральный облик, отношение к детям)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Какая помощь оказывалась за текущий год (бюджеты всех уровней) ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение (нуждается ли семья в оказании материальной помощи и на что
конкретно, с указанием суммы помощи. При обращении за материальной помощью
на лечение, обучение, ремонт, в связи со стихийными бедствиями, на
приобретение дорогостоящего оборудования и т.д. обязательно приложение
документов, подтверждающих расходы) _______________________________________
Дата обследования _____________
Подпись _______________________