Приложение к Решению от 22.03.2012 г № 427 Положение
Куда __________________________________________________________________ (наименование органа местного самоуправления) _______________________________________________________________________ от ____________________________________________________________________ (Ф.И.О. заявителя, в том числе ранее имевшиеся, с указанием даты _______________________________________________________________________ их изменений) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ адрес регистрации: ____________________________________________________ _______________________________________________________________________ адрес проживания: _____________________________________________________ _______________________________________________________________________ контактный телефон: ___________________________________________________ _______________________________________________________________________ адрес электронной почты: ______________________________________________ _______________________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность: _______________________________________________________________________ (вид, данные документа) _______________________________________________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить бесплатно в собственность земельный участок, расположенный на территории _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ (городского округа, городского поселения, сельского поселения - нужное указать) ___________________________________________________________________________ ________________________________________________________________ района для ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (индивидуального жилищного строительства, для ведения личного подсобного хозяйства, для дачного строительства и ведения дачного хозяйства, садоводства и огородничества - нужное указать) Сообщаю, что состою на учете в качестве нуждающегося(-щейся) в улучшении жилищных условий ________________________________________________ __________________________________________________________________________. (наименование органа местного самоуправления муниципального образования Ярославской области, в котором гражданин состоит на учете в качестве нуждающегося в жилом помещении, - заполняется в случае подачи заявления о предоставлении земельного участка для индивидуального жилищного строительства) Подтверждаю, что после 17.06.2011 - даты вступления в законную силу Федерального закона от 14 июня 2011 года N 138-ФЗ "О внесении изменений в статью 16 Федерального закона "О содействии развитию жилищного строительства" и Земельный кодекс Российской Федерации" я не использовал(-а) право на бесплатное приобретение земельных участков в собственность. Сведения о детях: 1. ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения) ___________________________________________________________________________ (адрес регистрации (проживания), гражданство) 2. ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения) ___________________________________________________________________________ (адрес регистрации (проживания), гражданство) 3. ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения) ___________________________________________________________________________ (адрес регистрации (проживания), гражданство) 4. ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения) К заявлению прилагаю: 1. ____________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________________ Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) обязуюсь в случае изменения указанных в заявлении сведений уведомлять о наступлении таких изменений в течение десяти календарных дней со дня наступления соответствующих изменений, но не позднее даты рассмотрения вопроса о предоставлении земельного участка. Я даю согласие на использование и обработку моих персональных данных и персональных данных моих детей в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе даю согласие на размещение моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения) и персональных данных моих детей (фамилия, имя, отчество) на официальных сайтах органов местного самоуправления и органов государственной власти Ярославской области. Мне известно, что отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется на основании письменного заявления. Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю. Результаты рассмотрения заявления (нужное отметить): ┌─┐ │ │ прошу направить по почтовому адресу: └─┘ ┌─┐ │ │ прошу направить по адресу электронной почты: └─┘ ┌─┐ │ │ получу лично. └─┘ "___" ________________ 20__ г. (подпись заявителя)