Приложение к Постановлению от 16.03.2012 г № 202-П
В комиссию по проведению
областного конкурса
"Инженер года"
ЗАЯВКА
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Прошу принять заявку на участие в областном конкурсе "Инженер года".
Категория конкурса: | | "Инженерноеискусствомолодых" |
| "Профессиональныеинженеры" |
Направление конкурса: ___________________________________
___________________________________
Информация о заявителе:
1. Год, месяц, дата и место рождения __________________________________
2. Образование, когда и какие учебные заведения закончил ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Специальность по диплому ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Квалификация по диплому ____________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Ученая степень, ученое звание ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Место работы _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Должность __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Общий стаж по инженерной специальности _____________________________
9. Награды, почетные звания ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Патенты ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Авторские свидетельства ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Научные работы, монографии ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Данные о заявителе: паспортные данные (серия, номер, кем и когда
выдан), место регистрации заявителя _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Номер и дата выдачи страхового свидетельства государственного
пенсионного страхования ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. ИНН _______________________________________________________________
16. Картсчет или номер счета в банке, наименование банка, реквизиты
банка _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Адрес проживания, индекс, телефон _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прилагаемые материалы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на _________ листах.
Достоверность представленных сведений гарантирую.
Приложения:
1. Согласие на обработку персональных данных (по форме приложения 1 к
заявке).
2. Рекомендация (по форме приложения 2 к заявке).
Заявитель ________________ _________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)