Приложение к Постановлению от 11.03.2012 г № 51
N ___________________ МУ УМИ администрации г. Углич
от гр. ______________________
"___" _______________ г. _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу передать в собственность ________________________________________
(личную, долевую)
занимаемую квартиру по адресу: ____________________________________________
| Ф.И.О. (полностью) с учетом лиц, проходящих срочную службу в Российской армии или находящихся в командировке по брони |
Родственные отношения |
% долевого участия |
Подписи совершеннолетних членов семьи, подтверждающих согласие на приватизацию |
наличие льгот на получение дополнительной площади |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Иных льгот не имеется. Подписи верны: ___________________________
Рег. N ___________________________________
Дата _____________________________________
Согласен(ы) с обработкой персональных данных в целях и объеме, необходимых
для предоставления муниципальной услуги.
__________________________________________
подпись (ответственного квартиросъемщика)
Состав семьи: ____________________ чел.
Таблица N 1
| Ф.И.О. |
Дата рождения |
Родственные отношения к квартиросъемщику |
Данные паспорта |
Дата прописки |
|
|
|
серия |
номер |
кем и когда выдан |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оценка квартиры (комнаты)
___________________________________________________________________________
Из них не приватизируют:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Общая площадь квартиры ________________________ кв. м.
Жилая пл. квартиры ___________________________ кв. м.
Число комнат _________________________________________
Особые сведения о жилом помещении: (если да, указать нормативные
документы).
1. Служебная площадь, общежитие, коммунальная квартира, квартира в
закрытом военном городе __________________________________________ да, нет.
2. Аварийное состояние, не отвечающее санитарно-гигиеническим и
противопожарным нормам; ветхое; подлежит капитальному ремонту ____ да, нет.
3. Дом - памятник истории и культуры _________________________ да, нет.
За указание неправильных сведений подписавшие заявление несут
ответственность по закону.
М.П. Начальник ЖЭО _________________________________
(подпись)
Перечисленные в таблице N 1 граждане ранее не приобретали бесплатно
жилье.
М.П. _________________________________
(подпись)