Приложение к Постановлению от 02.03.2012 г № 659 Административный регламент
Директору департамента архитектуры и
градостроительства администрации
городского округа г. Рыбинск
Тихоновой Л.В.
от (Ф.И.О.) ________________________
____________________________________
проживающего(ей) по адресу:
почтовый индекс: ___________________
г. _________________________________
ул. _________________ д. ___ кв. ___
паспорт, серия, N __________________
выдан (когда) ______________________
кем ________________________________
телефон для связи __________________
заявление
Прошу подготовить Градостроительный план земельного участка по адресу:
___________________________________________________________________________
___________ для строительства (реконструкции, капитального ремонта) объекта
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" даю согласие на обработку (систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление и изменение), использование,
в том числе передачу, обезличивание, уничтожение) департаментом архитектуры
и градостроительства администрации городского округа город Рыбинск,
юридический адрес: Ярославская обл., г. Рыбинск, Крестовая ул., д. 77, моих
персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения,
паспортные данные, адрес проживания, контактный телефон, с целью принятия
решения по моему заявлению.
Настоящее согласие действует бессрочно.
Подпись субъекта персональных данных.
Дата: _____________________
Подпись: __________________