Приложение к Постановлению от 01.03.2012 г № 656 Административный регламент
Акт
обследования социально-бытовых условий семьи
"__" _________ 20__ года
Ф.И.О. заявителя, дата рождения, место работы _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (по месту регистрации, фактического проживания, телефон, занимаемая
площадь) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состав семьи: мать (мачеха) _______________________________________________
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения, место
работы, занимаемая должность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
отец (отчим) ______________________________________________________________
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения, место работы,
занимаемая должность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
дети: _____________________________________________________________________
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения, детский сад, школа, класс,
ПУ, ВУЗ и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
другие члены семьи, проживающие совместно:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., степень родства, число, месяц, год рождения, место работы,
занимаемая должность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Доход семьи (заработная плата, пенсия, пособие, стипендия, алименты (если
не получает, то по какой причине))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Среднедушевой доход на 1 члена семьи составляет ___________________________
Социально-бытовые условия проживания (характеристика жилья, приусадебное
хозяйство, имущество)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика семьи (категория, моральный облик, отношение к детям)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Какая помощь оказывалась за текущий год (бюджеты всех уровней) ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение (нуждается ли семья в оказании социальной помощи и на что
конкретно, с указанием суммы помощи. При обращении за материальной помощью
на лечение, обучение, ремонт, в связи со стихийными бедствиями, на
приобретение дорогостоящего оборудования и т.д. обязательно приложение
документов, подтверждающих расходы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Департамент по социальной
защите населения
____________________________ _____________________
(подпись начальника отдела) (расшифровка подписи)
М.П.Директор
департамента по социальной
защите населения
В.Б.КУЛИКОВ