Приложение к Постановлению от 01.03.2012 г № 656 Административный регламент
УТВЕРЖДАЮ
Департамент по социальной
защите населения АГОГР
_____________________________
(Ф.И.О. начальника отдела)
"___" _____________ 20__ года
АКТ
обследования жилищно-бытовых условий проживания граждан
Составлен _________________________________________________________________
(Ф.И.О. сотрудника департамента или учреждения социальной
защиты населения)
По результатам обследования материально-бытового положения гражданина
установлено:
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Паспортные данные: _____________________, паспорт ______________________
(дата рождения) (серия, номер)
___________________________________________________________________________
(место жительства (регистрации))
3. Место жительства (адрес, телефон) ______________________________________
4. Категория ______________________________________________________________
(инвалид, участник ВОВ, пенсионер, инвалид, ветеран труда,
ветеран труда Ярославской области, труженик тыла)
5. Группа инвалидности (1, 2, 3) __________________________________________
6. Справка медико-социальной экспертизы
N _______________________ дата выдачи _____________________________________
7. Причина инвалидности:
- профзаболевание _________________________________________________________
- инвалид с детства _______________________________________________________
- общее заболевание (указать какое) _______________________________________
- прочее __________________________________________________________________
8. Виды и размеры доходов заявителя, членов семьи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Меры социальной поддержки ______________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Последнее место работы, должность _____________________________________
11. Настоящее место работы, должность _____________________________________
12. Дата прекращения трудовой деятельности (на основании записи в трудовой
книжке) ___________________________________________________________________
13. Семейное положение ____________________________________________________
состав семьи ___________________ человек.
С кем проживает
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Сведения о членах семьи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Наличие родственников
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., степень родства, категория, место работы, доход)
___________________________________________________________________________
16. Жилищно-бытовые условия обследуемого __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Наличие коммунально-бытовых удобств ___________________________________
18. Степень самообслуживания ______________________________________________
(полная, частичная, отсутствует)
19. Дополнительные сведения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Оказана помощь органом социальной защиты населения, учреждением
социального обслуживания населения (консультации специалистов, помощь в
оформлении документов, срочная помощь (материальная, вещевая, продуктовая),
услуги социального такси, социального пункта проката, др. виды (указать
какие))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Результаты обследования:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В связи с этим ____________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
нуждается (в материальной помощи на приобретение предметов первой
необходимости, на приобретение дров, на дорогостоящие операции,
зубопротезирование, на ремонт жилья, на газификацию частных домовладений,
на приобретение газового оборудования, в частичной компенсации расходов,
понесенных вследствие пожара, в социальном обслуживании, в оформлении в
дом-интернат, в другой адресной социальной помощи (подчеркнуть))
22. Заключение по оценке нуждаемости:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата обследования "__" _________ 20___ года
Подпись __________________________________Директор
департамента по социальной
защите населения
В.Б.КУЛИКОВ