Приложение к Постановлению от 01.03.2012 г № 655 Административный регламент
В департамент по социальной защите населения
администрации городского округа город Рыбинск
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес регистрации: __________________________
_____________________________________________
Адрес проживания: ___________________________
_____________________________________________
Телефон _____________________________________
Данные паспорта _____________________________
_____________________________________________
(серия, номер паспорта, кем выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас предоставить мне транспортную услугу специализированным
автотранспортом для поездки _______________________________________________
___________________________________________________________________________
продолжительностью ________________________________________________________
Группа, причина инвалидности ______________________________________________
Номер, серия, дата выдачи справки о группе инвалидности ___________________
___________________________________________________________________________
Дата ______________________________________________________________________
Время посадки _____________________________________________________________
Время доставки инвалида в пункт назначения ________________________________
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" даю согласие на обработку (систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление и изменение), использование, в
том числе передачу, обезличивание, уничтожение) департаментом по социальной
защите населения администрации городского округа город Рыбинск, юридический
адрес: Ярославская обл., г. Рыбинск, ул. Крестовая, д. 139, моих
персональных данных и персональных данных всех членов моей семьи с целью
принятия решения по моему заявлению.
Перечень персональных данных для обработки и передачи:
фамилия, имя, отчество;
дата рождения;
данные документа, удостоверяющего личность;
данные документа, удостоверяющего право на льготы;
адрес места жительства (места пребывания);
группа инвалидности, степень ограничения способности к трудовой
деятельности.
Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в
течение всего периода получения мер социальной поддержки либо до моего
письменного отзыва данного согласия.
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной
информации, недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных,
влияющих на право оказания муниципальной услуги.
Подпись ______________________ "___" __________ 20___ год
К заявлению прилагаются следующие документы:
копия документа, удостоверяющего личность;
копия справки медико-социальной экспертизы об установлении
инвалидности;
справка медицинских организаций о наличии заболевания опорно -
двигательной системы либо подтверждающая использование заявителем
технического средства реабилитации кресла-коляски.
__________________________________________________________________________.
Ф.И.О. принимающего заявление _____________________________________________
Подпись ______________________ "___" __________ 20___ годДиректор
департамента по социальной
защите населения
В.Б.КУЛИКОВ