Приложение к Постановлению от 29.02.2012 г № 649 Административный регламент
В департамент по управлению земельными
ресурсами администрации городского
округа город Рыбинск
от ___________________________________
наименование заявителя
______________________________________
(фамилия, имя, отчество - для граждан,
______________________________________
полное наименование, место нахождения,
реквизиты, фамилия,
______________________________________
имя, отчество, должность
руководителя - для юридического лица),
______________________________________
почтовый адрес, телефон
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка садоводу, огороднику,
дачнику или садоводческому, огородническому, дачному
некоммерческому объединению
Прошу предоставить земельный участок в собственность для __________________
__________________________________________________________________________,
(указывается разрешенное использование)
расположенный _____________________________________________________________
(описание местоположения)
__________________________________________________________________________,
площадью _________________________________________________________________.
Приложение:
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заявитель _____________________________________ _______________________
фамилия, имя, отчество (для граждан), подпись
наименование, фамилия, имя, отчество,
должность руководителя, печать
(для юридических лиц) "___" ______________ г.
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от
27.07.2006 "О персональных данных" N 152-ФЗ подтверждаю свое согласие на
обработку департаментом по управлению земельными ресурсами администрации
городского округа город Рыбинск, юридический адрес: Ярославская обл., г.
Рыбинск, Крестовая ул., д. 77, моих персональных данных, включающих
фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный
телефон, в целях оформления правовых документов на землю, своевременного и
правильного начисления платежей.
Департамент по управлению земельными ресурсами вправе обрабатывать мои
персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных,
включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные действующими
нормативными актами.
Настоящее согласие действует бессрочно.
Дата и подпись субъекта персональных данных ___________________________
Отметка о приеме заявления ____________________________________________