Приложение к Постановлению от 15.02.2012 г № 480 Административный регламент
Начальнику отдела по защите прав потребителей
администрации городского округа город Рыбинск
С.М. Пушкиной
от __________________________________________
(Ф.И.О., адрес, телефон, номер основного
документа, удостоверяющего личность,
сведения о дате выдачи документа и
выдавшем органе)
ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
настоящим даю свое согласие на обработку (включая сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение, в том числе передачу, обезличивание, блокирование,
уничтожение и т.д.) своих персональных данных (Ф.И.О., адрес, домашний и
(или) сотовый телефон, паспортные данные) в бессрочный период отделом по
защите прав потребителей администрации городского округа город Рыбинск.
С положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных", в том числе с порядком отзыва согласия на обработку
персональных данных (письменное заявление об отзыве согласия на обработку
персональных данных) ознакомлен(на).
"___" ___________ 20__ г. _______________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)