Приложение к Постановлению от 15.02.2012 г № 480 Административный регламент


                              Начальнику отдела по защите прав потребителей
                              администрации городского округа город Рыбинск
                              С.М. Пушкиной
                              от __________________________________________
                                  (Ф.И.О., адрес, телефон, номер основного
                                    документа, удостоверяющего личность,
                                     сведения о дате выдачи документа и
                                            выдавшем органе)

           ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
    Я, ___________________________________________________________________,
                                (Ф.И.О. заявителя)
настоящим  даю  свое  согласие  на обработку (включая сбор, систематизацию,
накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение), использование,
распространение,   в   том  числе  передачу,  обезличивание,  блокирование,
уничтожение  и  т.д.)  своих персональных данных (Ф.И.О., адрес, домашний и
(или)  сотовый  телефон,  паспортные данные) в бессрочный период отделом по
защите прав потребителей администрации городского округа город Рыбинск.
    С   положениями   Федерального   закона   от   27.07.2006   N 152-ФЗ "О
персональных  данных",  в том числе с порядком отзыва согласия на обработку
персональных  данных  (письменное заявление об отзыве согласия на обработку
персональных данных) ознакомлен(на).
    "___" ___________ 20__ г.  _______________ ____________________________
                                  (подпись)       (расшифровка подписи)