Приложение к Приказу от 16.01.2012 г № 1-Н
Директору департамента
имущественных и земельных
отношений Ярославской области
_______________________________________
_______________________________________
(организационно-правовая форма и
_______________________________________
полное наименование юридического лица,
_______________________________________
Ф.И.О. физического лица (полностью),
_______________________________________
сведения о заявителе: для юридических
_______________________________________
лиц - ИНН, ОГРН, почтовый и юридический
_______________________________________
адреса; для физических лиц - паспортные
_______________________________________
данные, место регистрации,
_______________________________________
ИНН (при наличии), почтовый адрес,
_______________________________________
контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о передаче в аренду (безвозмездное пользование) имущества,
находящегося в собственности Ярославской области и не закрепленного
на праве хозяйственного ведения или оперативного управления
за государственными унитарными предприятиями Ярославской области
или на праве оперативного управления за государственными бюджетными
и автономными учреждениями Ярославской области
(аренду/безвозмездное пользование)
Прошу предоставить в --------------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(сведения об имуществе, в отношении которого предполагается заключение
__________________________________________________________________________,
договора аренды (безвозмездного пользования))
находящееся в собственности Ярославской области, расположенное по адресу:
___________________________________________________________________________
(указать адрес места расположения имущества)
___________________________________________________________________________
(краткое описание имущества, необходимое для его идентификации (этаж,
__________________________________________________________________________,
номер помещения, перечень имущества)
общей площадью ___________________ кв. м, на срок _________________________
__________________________________________________________________________,
(указать ориентировочный срок использования имущества)
для _______________________________________________________________________
(указать цели использования имущества)
__________________________________________________________________________.
Сведения, подтверждающие наличие оснований для заключения договора
аренды (безвозмездного пользования) без проведения торгов:
- сведения о государственном контракте, заключенном по результатам
конкурса или аукциона, проведенного в соответствии с Федеральным законом
от 5 апреля 2013 года N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок
товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд":
___________________________________________________________________________
(указать номер, дату государственного контракта и полное наименование
__________________________________________________________________________;
юридического лица, с которым заключен государственный контракт)
- сведения о недвижимом имуществе, права заявителя в отношении
которого прекратились в связи со сносом или с реконструкцией здания,
строения, сооружения, которыми (частью которых) являются (является) такое
недвижимое имущество, либо в связи с предоставлением прав на такое
недвижимое имущество государственным или муниципальным организациям,
осуществляющим образовательную деятельность, медицинским организациям:
_________________________________
___________________________________________________________________________
(указать адрес места расположения имущества, краткое описание имущества,
__________________________________________________________________________;
необходимое для его идентификации (этаж, номер помещения,
перечень имущества)
- сведения о лицензии на право осуществления деятельности в области
оказания услуг связи: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать номер, дату и полное наименование
__________________________________________________________________________;
юридического лица, выдавшего лицензию)
- сведения о правах заявителя на владение и (или) пользование сетью
инженерно-технического обеспечения: ___________________________________
(указать адрес места расположения
__________________________________________________________________________.
имущества, краткое описание имущества, необходимое для его идентификации)
Приложения: ______________________________________________________________.
(указать список прилагаемых к заявлению документов)
Заявитель: ___________ ___________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О., должность представителя юридического лица,
___________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего полномочия
___________________________________________________
представителя юридического лица, Ф.И.О.
физического лица,
___________________________________________________
М.П. сведения о доверенном лице (Ф.И.О., реквизиты
документа,
"___" ________ 20__ г. ___________________________________________________
удостоверяющего полномочия доверенного лица,
телефон)
СОГЛАСОВАНО
Балансодержатель: __________ _____________________________________
(подпись) (Ф.И.О., должность юридического лица)
СОГЛАСОВАНО
Орган исполнительной власти: __________ ___________________________________
(подпись) (Ф.И.О., должность)
--------------------------------
Указываются в случае, если заключение договора аренды
(безвозмездного пользования) без проведения торгов необходимо для целей
исполнения этого государственного контракта.
Указываются в случае предоставления в аренду (безвозмездное
пользование) иного равнозначного имущества взамен утраченного или выбывшего
из владения и пользования недвижимого имущества.
Указываются в случае осуществления заявителем деятельности в
области оказания услуг связи.
Указываются в случае, если передаваемое при предоставлении
государственной услуги имущество является частью соответствующей сети
инженерно-технического обеспечения и данные часть сети и сеть являются
технологически связанными в соответствии с законодательством о
градостроительной деятельности.
Согласование учреждения, на балансе которого находится имущество
(в случае, если имущество находится на балансе казенного учреждения).
Согласование органа исполнительной власти Ярославской области, в
функциональном подчинении которого находится казенное учреждение (в случае,
если имущество находится на балансе казенного учреждения).