Приложение к Постановлению от 26.12.2011 г № 4508 Административный регламент
В департамент жилищно-коммунального хозяйства,
транспорта и связи администрации городского
округа город Рыбинск
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (для юридических лиц: наименование,
организационно-правовая форма)
_______________________ серия __________________ N ________________________
наименование документа (для представителя физического лица - реквизиты
доверенности, которая прикладывается к заявлению; для юридических лиц -
реквизиты документа, удостоверяющего правомочия, документ прилагается к
заявлению)
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан
___________________________________________________________________________
местожительство (адрес места нахождения), номер телефона
от ________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (для юридических лиц: наименование,
организационно-правовая форма)
_______________________ серия __________________ N ________________________
наименование документа (для представителя физического лица - реквизиты
доверенности, которая прикладывается к заявлению; для юридических лиц -
реквизиты документа, удостоверяющего правомочия, документ прилагается к
заявлению)
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан
___________________________________________________________________________
местожительство (адрес места нахождения), номер телефона
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
указывается полный адрес: субъект РФ,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
квартира (комната), подъезд, этаж
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
переустройство, перепланировку, переустройство и
перепланировку - нужное указать
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
права собственности, договора
___________________________________________________________________________
найма, договора аренды - нужное указать
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ: с "___" ________________
200__ г. по "___" _____________ 200__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ: с _________ по ________
часов в ___________________ дни недели.
Обязуюсь:
- осуществлять ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом;
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "___" ___________ г. N __________:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ________________________________________________________________________ указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на __________________________________________________________ на _____ листах; переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _______ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ______ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (в случае необходимости) на ______ листах; 5) иные документы _________________________________________________________ доверенности, выписки из уставов и др. ___________________________________________________________________________ Подписи лиц, подавших заявление <*>: "___" ___________ 201__ г. ______________ _________________________________ дата подпись расшифровка подписи заявителя "___" ___________ 201__ г. ___________ ____________________________________ дата подпись расшифровка подписи заявителя --------------------------------<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны; при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором; при пользовании на праве собственности - собственником (собственниками). ___________________________________________________________________________ Документы представлены на приеме "___" _________ 201__ г. ________________ подпись должностного лица Входящий номер регистрации заявления __________ Расписку в приеме документов получил "___" ___________ 201__ г. ___________ подпись заявителя