Приложение к Решению от 19.12.2011 г № 196/47 Перечень


                                         В Избирательную комиссию
                                         города Ярославля
                                         от кандидата на должность
                                         мэра города Ярославля
                                         __________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество кандидата)
                                 Заявление
    Даю  согласие  баллотироваться  кандидатом  на  должность  мэра  города
Ярославля как кандидат, выдвинутый избирательным объединением
___________________________________________________________________________
                 (наименование избирательного объединения)
    В   случае   избрания   мэром   города  Ярославля  обязуюсь  прекратить
деятельность, несовместимую со статусом выборного должностного лица.
    Подтверждаю,  что  я не давал согласия на выдвижение меня кандидатом на
должность мэра города Ярославля иному избирательному объединению.
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ _______ _____ года, место рождения: _________________
              (число) (месяц) (год)
адрес места жительства ____________________________________________________
                       (наименование субъекта Российской Федерации, район,
                           город, иной населенный пункт, улица, дом,
                                       корпус, квартира)
образование ____________, основное место работы ___________________________
              (уровень                                (наименование
            образования)                             основного места
____________________________________, _____________________________________
 работы или службы, должность, при    (сведения об исполнении обязанностей
   их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
               депутата на непостоянной основе, наименование
                         представительного органа)
гражданство ______________________________________________________________,
вид документа ______________________, ________________, выдан _____________
                  (паспорт или         (серия и номер         (дата выдачи,
               документ, заменяющий     документа)
               паспорт гражданина)
__________________________________________________________________________.
       наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,
                              его заменяющий)
Наличие судимости _________________________________________________________
                      (сведения о неснятой и непогашенной судимости)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
             (сведения о принадлежности к политической партии,
          зарегистрированной в установленном федеральным законом
          порядке, либо не более чем к одному иному общественному
          объединению, зарегистрированному не позднее чем за один
         год до дня голосования в установленном законом порядке, и
               статус в данной политической партии либо ином
                         общественном объединении)
                                                 __________________________
                                                    (подпись кандидата)
                                                 __________________________
                                                         (дата)