Приложение к Решению от 19.12.2011 г № 196/47 Перечень
В Избирательную комиссию
города Ярославля
от кандидата на должность
мэра города Ярославля
__________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
Заявление
Даю согласие баллотироваться кандидатом на должность мэра города
Ярославля как кандидат, выдвинутый избирательным объединением
___________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
В случае избрания мэром города Ярославля обязуюсь прекратить
деятельность, несовместимую со статусом выборного должностного лица.
Подтверждаю, что я не давал согласия на выдвижение меня кандидатом на
должность мэра города Ярославля иному избирательному объединению.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ _______ _____ года, место рождения: _________________
(число) (месяц) (год)
адрес места жительства ____________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира)
образование ____________, основное место работы ___________________________
(уровень (наименование
образования) основного места
____________________________________, _____________________________________
работы или службы, должность, при (сведения об исполнении обязанностей
их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
депутата на непостоянной основе, наименование
представительного органа)
гражданство ______________________________________________________________,
вид документа ______________________, ________________, выдан _____________
(паспорт или (серия и номер (дата выдачи,
документ, заменяющий документа)
паспорт гражданина)
__________________________________________________________________________.
наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,
его заменяющий)
Наличие судимости _________________________________________________________
(сведения о неснятой и непогашенной судимости)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(сведения о принадлежности к политической партии,
зарегистрированной в установленном федеральным законом
порядке, либо не более чем к одному иному общественному
объединению, зарегистрированному не позднее чем за один
год до дня голосования в установленном законом порядке, и
статус в данной политической партии либо ином
общественном объединении)
__________________________
(подпись кандидата)
__________________________
(дата)