Приложение к Постановлению от 14.12.2011 г № 26/100-5 Порядок
Форма письменного согласия на назначение членом участковой избирательной комиссии
В территориальную избирательную комиссию
________________________________________
от гражданина РФ _______________________
Я, ________________________________________, даю согласие на назначение
меня членом участковой избирательной комиссии избирательного участка N ____
по выборам Президента Российской Федерации с правом решающего голоса.
С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных
прав и права на участие в референдуме граждан РФ" и Федерального закона "О
выборах Президента Российской Федерации", регулирующими деятельность членов
избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом
1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Образование _______________________________________________________________
Место работы (род занятий) ________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
Являюсь ли государственным или муниципальным служащим _____________________
Являлся ли ранее членом избирательной комиссии и какой ____________________
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспортные данные _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон раб. ____________ дом. _______________ сотовый ____________________
Я, _______________________________________________________ даю согласие
территориальной избирательной комиссии ____________________________________
на обработку моих персональных данных.
Дата ______________________________ Подпись _______________________________