Приложение к Постановлению от 28.10.2011 г № 1181 Порядок
Отдел молодежи УКМиС
администрации Угличского
муниципального района
ЗАЯВЛЕНИЕ
Молодежное (детское) добровольческое объединение (волонтерский отряд):
___________________________________________________________________________
(полное наименование объединения или отряда)
ходатайствует о включении в муниципальный реестр добровольческих
объединений и волонтерских отрядов, действующих в Угличском муниципальном
районе.
Представленные документы подготовлены в соответствии с требованиями,
предусмотренными Порядком организации работы по вовлечению молодых граждан
в добровольческую (волонтерскую) деятельность на территории Ярославской
области, утвержденным постановлением администрации Угличского
муниципального района от ___________ N __ "О добровольческой (волонтерской)
деятельности".
Руководитель объединения (отряда):
- разрешает использование своих индивидуальных данных, приведенных
ниже, для включения в списки участников мероприятий, формирования баз
данных реализации молодежной политики;
- предоставляет муниципальному оператору право осуществлять все
действия (операции) с индивидуальными данными, включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование,
обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу с использованием
цифровых носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих
их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и
обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять конфиденциальную
информацию;
- позволяет обрабатывать персональные данные посредством внесения их в
электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы,
предусмотренные документами, регламентирующими представление отчетных
данных (документов).
Срок хранения индивидуальных данных - постоянно.
Передача индивидуальных данных иным лицам или иное их разглашение
может осуществляться только с письменного согласия руководителя объединения
(отряда).
Настоящее согласие вступает в силу с момента подписания.
Руководитель объединения (отряда) оставляет за собой право отозвать
свое согласие посредством составления письменного заявления и направления в
адрес муниципального оператора по почте заказным письмом с уведомлением о
вручении либо вручения лично под расписку представителю отдела молодежи
УКМиС администрации района.
В случае получения письменного заявления руководителя об отзыве
настоящего согласия на обработку персональных данных департамент обязан
прекратить их обработку и уничтожить персональные данные в срок, не
превышающий трех рабочих дней с даты поступления такого заявления.
| Полное наименование объединения (отряда) |
|
| Форма деятельности объединения (отряда) (соответствующее
отметить):
- общественные объединения, специализирующиеся только на
добровольческой деятельности (осуществление
добровольческой деятельности - основная цель);
- общественные объединения, для которых добровольческая
деятельность является одним из средств выполнения основных
целей;
- волонтерские отряды, осуществляющие постоянную социально
значимую деятельность по одному или нескольким
направлениям |
|
| Направления (специализация) добровольческой деятельности |
|
| Наличие юридического лица у объединения (отряда) |
|
| Организация (учреждение), на базе которой осуществляется
добровольческая (волонтерская) деятельность объединения
(отряда) |
|
| Реквизиты документа о создании объединения (отряда) и дата
его создания |
|
| Ф.И.О. руководителя (полностью) |
|
| Полное название должности руководителя объединения
(отряда) по основному месту работы |
|
| Номер контактного телефона и факса |
|
| Почтовый адрес (с индексом) |
|
| Адрес электронной почты и сайта |
|
| Категория участников объединения (отряда) (школьники,
учащиеся ссузов, профессиональных училищ, студенты вузов,
работающая молодежь) |
|
| Количество участников объединения (отряда), из них в
возрасте до 18 лет |
|
Руководитель объединения (отряда) ______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)