Приложение к Постановлению от 21.10.2011 г № 237
АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ УГЛИЧ
ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ
ул. Ярославская, д. 4, г. Углич, 152615, Россия,
тел./факс (48532) 2-22-32, 2-25-84
АКТ N ____
о выявлении нарушения Правил санитарного содержания
территории, элементов внешнего благоустройства зданий
и сооружений, объектов инженерной инфраструктуры
городского поселения Углич
______________
(дата)
В рамках осуществления муниципального контроля, на основании
постановления администрации городского поселения Углич Ярославской области
от 18.02.2011 N 20 мною, _________________________________________________,
(наименование должности, Ф.И.О.)
проведена проверка соблюдения Правил санитарного содержания территории,
элементов внешнего благоустройства зданий и сооружений, объектов инженерной
инфраструктуры городского поселения Углич.
Место проведения проверки _____________________________________________
(адрес объекта, территории)
Владелец, пользователь объекта ________________________________________
(Ф.И.О. физического лица,
должностного лица -
___________________________________________________________________________
руководителя организации)
При проведении проверки присутствуют __________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. других лиц - собственников, арендаторов и т.п.)
При проведении проверки выявлено нарушение Правил благоустройства и
санитарного содержания территории, элементов внешнего благоустройства
зданий и сооружений, объектов инженерной инфраструктуры городского
поселения Углич, утвержденных решением муниципального Совета городского
поселения Углич от 20.07.2011 N 155, а именно:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание нарушения с указанием нарушенных норм Правил)
Подписи лиц, проводивших проверку:
__________________________________ _____________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
__________________________________ _____________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. владельца, пользователя проверяемого объекта,
должностного лица организации)
"___" ________________ 201___ г. _________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки и получении копии акта
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц),
проводившего проверку)