Приложение к Постановлению от 21.10.2011 г № 237


                 АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ УГЛИЧ
                            ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ
              ул. Ярославская, д. 4, г. Углич, 152615, Россия,
                    тел./факс (48532) 2-22-32, 2-25-84
                                АКТ N ____
            о выявлении нарушения Правил санитарного содержания
          территории, элементов внешнего благоустройства зданий
            и сооружений, объектов инженерной инфраструктуры
                        городского поселения Углич
______________
   (дата)
    В   рамках   осуществления   муниципального   контроля,   на  основании
постановления  администрации городского поселения Углич Ярославской области
от 18.02.2011 N 20 мною, _________________________________________________,
                                 (наименование должности, Ф.И.О.)
проведена  проверка  соблюдения  Правил  санитарного содержания территории,
элементов внешнего благоустройства зданий и сооружений, объектов инженерной
инфраструктуры городского поселения Углич.
    Место проведения проверки _____________________________________________
                                        (адрес объекта, территории)
    Владелец, пользователь объекта ________________________________________
                                           (Ф.И.О. физического лица,
                                              должностного лица -
___________________________________________________________________________
                         руководителя организации)
    При проведении проверки присутствуют __________________________________
___________________________________________________________________________
          (Ф.И.О. других лиц - собственников, арендаторов и т.п.)
    При  проведении  проверки  выявлено  нарушение Правил благоустройства и
санитарного   содержания  территории,  элементов  внешнего  благоустройства
зданий   и   сооружений,   объектов  инженерной  инфраструктуры  городского
поселения  Углич,  утвержденных  решением  муниципального Совета городского
поселения       Углич     от     20.07.2011       N    155,   а     именно:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (описание нарушения с указанием нарушенных норм Правил)
    Подписи лиц, проводивших проверку:
__________________________________            _____________________________
           (Ф.И.О.)                                     (подпись)
__________________________________            _____________________________
           (Ф.И.О.)                                     (подпись)
    С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми приложениями
получил(а)
___________________________________________________________________________
           (Ф.И.О. владельца, пользователя проверяемого объекта,
                      должностного лица организации)
"___" ________________ 201___ г.                          _________________
                                                              (подпись)
    Пометка  об отказе ознакомления с актом проверки и получении копии акта
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
             (подпись уполномоченного должностного лица (лиц),
                          проводившего проверку)