Приложение к Постановлению от 14.09.2011 г № 5/28-5 Порядок
Форма письменного согласия на назначение членом участковой избирательной комиссии
В территориальную избирательную комиссию
________________________________________
от гражданина РФ _______________________
Я, ___________________________________________________________________,
даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной комиссии
избирательного участка N __________ по выборам депутатов Государственной
Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва с правом
решающего голоса.
С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных
прав и права на участие в референдуме граждан РФ" и Федерального закона "О
выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской
Федерации", регулирующими деятельность членов избирательных комиссий,
ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом
1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Образование _______________________________________________________________
Место работы (род занятий) ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
Являюсь ли государственным или муниципальным служащим _____________________
Являлся ли ранее членом избирательной комиссии и какой ____________________
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспортные данные _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон раб. ___________ дом. ______________ сотовый ______________________
Дата ____________________________ Подпись _________________________________