Приложение к Постановлению от 01.08.2011 г № 2076 Порядок


СОГЛАСОВАНО                                  УТВЕРЖДАЮ
Начальник отдела по делам ЧС,                Председатель КЧС и ОПБ объекта
ГО и ОПБ мэрии города Ярославля
_______________________________              ______________________________
 (подпись)    (И.О. Фамилия)                  (подпись)    (И.О. Фамилия)
"___" ________________ 20__ г.               "___" ________________ 20__ г.
                                    Акт
           обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в
           результате чрезвычайной ситуации локального характера
___________________________________________________________________________
                             (наименование ЧС)
Наименование объекта ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Собственник объекта _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристики объекта ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
         (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)
Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам _______
___________________________________________________________________________
                 (длина, ширина, высота, м, кв. м, куб. м)
Сумма нанесенного ущерба __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Члены комиссии: ________________________
                (подпись) (И.О. Фамилия)
________________________
(подпись) (И.О. Фамилия)
________________________
(подпись) (И.О. Фамилия)
"___" __________________ 20__ г.