Приложение к Постановлению от 24.12.2010 г № 4862


                                                    Департамент архитектуры
                                                      и развития территорий
                                              города мэрии города Ярославля
    от ____________________________________________________________________
           (наименование юридического лица или Ф.И.О. правообладателя
                                земельного участка)
    юридический адрес заявителя: __________________________________________
___________________________________________________________________________
    фактический адрес заявителя: __________________________________________
___________________________________________________________________________
    в лице представителя (в случае представительства) _____________________
__________________________________________________________________________,
                          (Ф.И.О. представителя)
    действующего на основании _____________________________________________
___________________________________________________________________________
                 (наименование документа, подтверждающего
                         полномочия представителя,
___________________________________________________________________________
                с указанием реквизитов, контактный телефон)

                                  Запрос
            о предоставлении сведений об организациях, выдающих
           технические условия подключения объектов капитального
         строительства к сетям инженерно-технического обеспечения
    Прошу  предоставить  сведения  об  организациях,  выдающих  технические
условия   подключения   объекта   капитального   строительства   к    сетям
инженерно-технического обеспечения, _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (водоснабжения/фекальной канализации/ливневой
                 канализации/теплоснабжения/газоснабжения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    в  связи  с  намерением  осуществить реконструкцию объекта капитального
строительства/подключение построенного объекта капитального строительства к
сетям инженерно-технического обеспечения (ненужное зачеркнуть) ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                (наименование объекта капитального объекта)
    на земельном участке, расположенном по адресу: ________________________
__________________________________________________________________________,
    принадлежащем мне на праве ____________________________________________
__________________________________________________________________________,
                                (вид права)
    на основании __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
              (наименование правоустанавливающих документов)
    в  связи  с  отсутствием технических условий/истечением срока  действия
технических  условий,  выданных  в  составе  документов  о   предоставлении
земельного  участка,  и  отсутствием  сведений  об  организациях,  выдающих
технические условия подключения объектов капитального строительства к сетям
инженерно-технического обеспечения (ненужное зачеркнуть).
    Приложение:
    1. Копии правоустанавливающих документов на земельный участок - _______
лист(ов).
    2. Копия доверенности (в случае представительства) - _______ лист(ов).
"___" ________________ 20__ г.                              _______________
                                           МП                  (подпись)