Приложение к Постановлению от 29.11.2010 г № 488 Анкета
Анкета начинающего предпринимателя для получения гранта на создание собственного дела
I.Общая информация
| Наименование бизнес-проекта | |
| Ф.И.О. соискателя | |
| Категория соискателя | |
| Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя | |
| Учредители (число, состав, доли и адреса учредителей (для юридического лица) | |
| 1. | |
| ... | |
| Организационно-правовая форма нового малого предприятия | |
| Статус нового предприятия на дату подачи заявки (зарегистрировано, не зарегистрировано) |
II.Данные соискателя
| Дата рождения | |
| Данные паспорта: | |
| серия | |
| номер | |
| кем выдан | |
| дата выдачи | |
| Адрес места регистрации | |
| Телефоны: | |
| домашний | |
| служебный | |
| сотовый | |
| Адрес электронной почты |
III.Состав семьи соискателя
| Фамилия, имя, отчество; степень родства | Дата рождения | Место работы (учебы), телефон |
| 1. | ||
| ... |
IV.Образование соискателя <*>
| Дата поступления в учебное заведение | Дата окончания учебного заведения | Наименование учебного заведения | Квалификация | Специализация |
Указать наличие образования по направлению деятельности бизнес-проекта:
--------------------------------
<*> При неполном высшем (среднем) образовании представляется справка из учебного заведения.
V.Опыт работы соискателя
| Дата поступления на работу | Дата увольнения с работы | Наименование предприятия (организации) | Занимаемая должность | Выполняемые обязанности |
Наличие опыта работы по направлению деятельности бизнес-проекта:
VI.Сумма инвестиций в бизнес-проект
| Источники инвестиций | Рублей | Доля в процентах от суммы гранта |
| Всего | x | |
| в том числе: | ||
| собственные средства | указать | |
| средства гранта | 100% | |
| привлеченные средства | указать | |
| Размер стартового пособия, приходящийся на одного соискателя | x |
VII.Виды экономической деятельности по ОКВЭД, планируемые по бизнес-проекту
| Виды деятельности | Указать код ОКВЭД и расшифровать |
| Основной вид деятельности | |
| Дополнительные виды деятельности: | |
| 1. | |
| ... |
--------------------------------
<*> Основной вид деятельности (код ОКВЭД), указанный соискателем в заявке, должен соответствовать основному виду деятельности, внесенному при регистрации индивидуального предпринимателя или юридического лица в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей или Единый государственный реестр юридических лиц.
VIII.Перечень приложений к заявке
| N п/п | Наименование документа | Количество страниц |
| 1 | Официальное обращение (по форме согласно приложению 5 к Порядку) | |
| 2 | Копия паспорта | |
| 3 | Копия документа об образовании | |
| 4 | Копия трудовой книжки | |
| 5 | Документы, подтверждающие затраты за счет средств гранта | |
| 6 | Перечень затрат (по форме согласно приложению 7 к Порядку) | |
| 7 | Документ, подтверждающий прохождение курсов обучения основам предпринимательской деятельности | |
| 8 | Бизнес-план (по форме согласно приложению 8 к Порядку) | |
| 9 | Финансовый план | |
| 10 | Другие документы в соответствии с требованиями Порядка предоставления грантов |
"____" __________________ 20___ г.
Соискатель _____________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)