Приложение к Постановлению от 11.10.2010 г № 9051 Порядок
АНКЕТА
| Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной
по одному адресу |
| Ф.И.О. |
Год
рождения |
Родственные
отношения |
Основное занятие
(работающий,
работающий
пенсионер,
пенсионер по
возрасту,
пенсионер по
инвалидности,
безработный, в
отпуске по уходу
за ребенком,
домохозяйка,
студент,
школьник,
дошкольник) |
Место работы
и должность
(для
работающих),
место учебы
в настоящее
время (для
учащихся) |
Образование
(для лиц
старше 15
лет) |
|
|
заявитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг
(супруга), несовершеннолетние дети) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В таблице следует указать запрашиваемые данные обо всех членах семьи,
включая несовершеннолетних детей.
| Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца,
предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью |
| N
п/п |
Ф.И.О. |
Вид дохода |
Доход за каждый месяц
и сумма дохода за 3
мес. (руб.) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
| 1 |
|
доходы от трудовой деятельности
(зарплата, доходы от
предпринимательской
деятельности, денежное
довольствие) |
|
|
|
|
|
|
государственные пенсии |
|
|
|
|
|
|
единовременная денежная выплата |
|
|
|
|
|
|
другие выплаты социального
характера (пособия, компенсации,
льготы по оплате жилищно коммунальных услуг, стипендии и
т.д.) - нужное подчеркнуть |
|
|
|
|
|
|
полученные алименты |
|
|
|
|
|
|
прочие доходы (от реализации
продукции личного подсобного
хозяйства, сдачи жилья в наем и
т.п. - указать их вид) |
|
|
|
|
| 2 |
|
доходы от трудовой деятельности
(зарплата, доходы от
предпринимательской
деятельности, денежное
довольствие) |
|
|
|
|
|
|
государственные пенсии |
|
|
|
|
|
|
единовременная денежная выплата |
|
|
|
|
|
|
другие выплаты социального
характера (пособия, компенсации,
льготы по оплате жилищно коммунальных услуг, стипендии и
т.д.) |
|
|
|
|
|
|
полученные алименты |
|
|
|
|
|
|
прочие доходы (от реализации
продукции личного подсобного
хозяйства, сдачи жилья в наем и
т.п. - указать их вид) |
|
|
|
|
| 3 |
|
доходы от трудовой деятельности
(зарплата, доходы от
предпринимательской
деятельности, денежное
довольствие) |
|
|
|
|
|
|
государственные пенсии |
|
|
|
|
|
|
единовременная денежная выплата |
|
|
|
|
|
|
другие выплаты социального
характера (пособия, компенсации,
льготы по оплате жилищно коммунальных услуг, стипендии и
т.д.) |
|
|
|
|
|
|
полученные алименты |
|
|
|
|
|
|
прочие доходы (от реализации
продукции личного подсобного
хозяйства, сдачи жилья в наем и
т.п. - указать их вид) |
|
|
|
|
| 4 |
|
доходы от трудовой деятельности
(зарплата, доходы от
предпринимательской
деятельности, денежное
довольствие) |
|
|
|
|
|
|
государственные пенсии |
|
|
|
|
|
|
единовременная денежная выплата |
|
|
|
|
|
|
другие выплаты социального
характера (пособия, компенсации,
льготы по оплате жилищно коммунальных услуг, стипендии и
т.д.) |
|
|
|
|
|
|
полученные алименты |
|
|
|
|
|
|
прочие доходы (от реализации
продукции личного подсобного
хозяйства, сдачи жилья в наем и
т.п. - указать их вид) |
|
|
|
|
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною
алименты в сумме ______________________ руб., удержанные по исполнительному
листу N ____________________________ от __________________________ в пользу
___________________________________________________________________________
(указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого
производится удержание)
Жилищно-бытовые условия семьи: жилая площадь: _________________________
кв. м;
форма собственности: _____________________________________________________;
число комнат _____________________________________________________________.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть).
Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ,
ванна, лифт, телефон и т.д. - подчеркнуть).
Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи
на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским
подворьем, личным подсобным хозяйством:
| Вид имущества |
Адрес местонахождения |
Принадлежность, срок
эксплуатации |
|
|
|
|
|
|
Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое -
инвалид):
заявитель
супруг (супруга)
дети
другие родственники
Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной
ситуации (мнение заявителя)
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату
пособия, в течение двух недель со дня их наступления.
(дата) (Ф.И.О.)
(подпись)
Расчет пособия:
| Общая сумма
дохода семьи
за 3 месяца |
Общая сумма
дохода семьи
за 1 месяц |
Прожиточный
минимум семьи
в месяц
заполнения |
Превышение
дохода над
прожиточным
минимумом |
Возможность
заключения
социального
контракта
(да или нет) |
|
|
|
|
|
| Управление (отдел) социальной защиты населения |