Приложение к Постановлению от 11.10.2010 г № 9051 Порядок
Начальнику органа социальной защиты населения
_____________________________________________
(Ф.И.О.)
__________________________ (Ф.И.О. заявителя)
адрес регистрации ___________________________
адрес фактического проживания ______________
паспортные данные ___________________________
_____________________________________________
(дата выдачи, кем выдан, серия, номер) телефон
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании социальной помощи на основе
социального контракта
Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь на
основе социального контракта и назначить ежемесячное пособие
(единовременную выплату) (нужное подчеркнуть).
Все неработающие совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста
согласны на заключение социального контракта:
_________________________________
_________________________________
_________________________________
(подпись)
Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и предоставление
документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право на получение
пособия. Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи
представителями органа социальной защиты населения не возражаю.
Дата ___________________________
Подпись заявителя
Принято документов _____________
Принял _________________________
(подпись)
Перечень принятых документов прилагается.