Приложение к Постановлению от 11.10.2010 г № 9051 Порядок


                              Начальнику органа социальной защиты населения
                              _____________________________________________
                                                 (Ф.И.О.)
                              __________________________ (Ф.И.О. заявителя)
                              адрес регистрации ___________________________
                              адрес фактического  проживания ______________
                              паспортные данные ___________________________
                              _____________________________________________
                             (дата выдачи, кем выдан, серия, номер) телефон
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                  об оказании социальной помощи на основе
                           социального контракта
    Прошу  оказать  мне  (моей  семье) государственную социальную помощь на
основе   социального   контракта   и    назначить    ежемесячное    пособие
(единовременную выплату) (нужное подчеркнуть).
    Все  неработающие совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста
согласны на заключение социального контракта:
_________________________________
_________________________________
_________________________________
           (подпись)
    Предупрежден  об  ответственности  за сокрытие доходов и предоставление
документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право на получение
пособия.  Против  проверки  предоставленных мной сведений и посещения семьи
представителями органа социальной защиты населения не возражаю.
    Дата ___________________________
    Подпись заявителя
    Принято документов _____________
    Принял _________________________
                  (подпись)
    Перечень принятых документов прилагается.