Приложение к Постановлению от 22.09.2010 г № 72/547-4 Порядок
В Избирательную комиссию Ярославской области
от гражданина Российской Федерации
____________________________________________
(фамилия И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие на назначение меня членом территориальной избирательной
комиссии _______________________________________ с правом решающего голоса.
С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных
прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" и
Закона Ярославской области "О выборах в органы государственной власти
Ярославской области и органы местного самоуправления муниципальных
образований Ярославской области", регулирующими деятельность членов
избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом
1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Образование, специальность и квалификация (по диплому) ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование учебного заведения, годы обучения (по диплому) _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место работы, должность (в соответствии с трудовой книжкой) _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Государственный или муниципальный служащий ________________________________
Опыт работы членом избирательной комиссии (указать наименование комиссии и
год) ______________________________________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспортные данные _________________________________________________________
Телефон раб. _____________ дом. ________________ сотовый __________________
Дата ________________________________ Подпись _____________________________