Приложение к Постановлению от 22.09.2010 г № 72/547-4 Порядок


                               В Избирательную комиссию Ярославской области
                               от гражданина Российской Федерации
                               ____________________________________________
                                             (фамилия И.О.)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю  согласие  на  назначение меня членом территориальной избирательной
комиссии _______________________________________ с правом решающего голоса.
    С  положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных
прав  и  права  на  участие  в  референдуме граждан Российской Федерации" и
Закона  Ярославской  области  "О  выборах  в  органы государственной власти
Ярославской   области   и   органы  местного  самоуправления  муниципальных
образований   Ярославской   области",   регулирующими  деятельность  членов
избирательных комиссий, ознакомлен.
    Подтверждаю,  что  я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом
1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
    О себе сообщаю следующие сведения:
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Образование, специальность и квалификация (по диплому) ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование учебного заведения, годы обучения (по диплому) _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место работы, должность (в соответствии с трудовой книжкой) _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Государственный или муниципальный служащий ________________________________
Опыт  работы членом избирательной комиссии (указать наименование комиссии и
год) ______________________________________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспортные данные _________________________________________________________
Телефон раб. _____________ дом. ________________ сотовый __________________
Дата ________________________________ Подпись _____________________________