Приложение к Постановлению от 24.08.2010 г № 961 Акт
АКТ № ___________
ОСМОТРА ЖИЛОГО ДОМА
(ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ)
______час._____мин.
« » 20 г.
________________________ __________________________
(место составления акта)
_____________________________________________________________________________
Адрес объекта осмотра: _____________________________________________________
(город) (улица, проспект, переулок, проезд)
_____________________________________________________________________________
(район) (номер дома, корпус) (квартира)
Осмотр произведен в связи с:
_____________________________________________________________________________
Сведения об объекте осмотра:
| Для многоквартирного дома: |
| Сведения о собственнике жилого помещения: | Площадь общая жилого помещения, м²
Площадь общая дома, м² | Количество подъездов в доме: | Количество квартир: | Сведения о степени благоустройства: отопление– электроснабжение - холодное водоснабжение - горячее водоснабжениеводоотведение – газоснабжение - лифт – мусоропровод - |
| Для одноквартирного дома: |
| Сведения о собственнике: | Площадь общая: | Количество комнат: | Наличие газового оборудования: | Сведения об ином оборудовании квартиры: |
| Результаты осмотра (в том числе выявленные нарушения обязательных требований) | Примечание: примерные площадь разрушения, ширина раскрытия трещин и т.п. параметры |
| 1 | 2 |
| | |
| | |
| 1 | 2 |
| | |
| | |
| | |
| | |
К акту прилагаются:
Государственный жилищный
инспектор Ярославской области _____________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Заявитель
подпись расшифровка подписи
Представитель управления
социальной защиты населения
и труда администрации
Даниловского муниципального
района подпись расшифровка подписи
Представитель управления по
строительству, ЖКХ и
инфраструктуре администрации
Даниловского
муниципального района подпись расшифровка подписи
Копия настоящего акта « » 20 г.
получена (направлена) ________________________________