Приложение к Постановлению от 13.08.2010 г № 3276
Директору муниципального учреждения социального
обслуживания подростков и молодежи
"_____________________________________________"
от ____________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Адрес: ________________________________________
Тел.: _________________________________________
Паспорт: серия _________ N ____________________
выдан: "___" ________________________ 20____ г.
кем выдан _____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить моему ребенку ______________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, год рождения)
оплату стоимости пребывания ребенка в лагере с дневной формой пребывания
детей.
Приходить в лагерь и уходить ребенок будет ____________________________
(самостоятельно/в
сопровождении)
С правилами работы лагеря ознакомлен(а).
Одновременно сообщаю, что мой ребенок состоит на учете (нужное
подчеркнуть):
- в комиссии по делам несовершеннолетних ________________ района города
Ярославля;
- в органах внутренних дел Ярославской области;
- на внутришкольном учете.
Представлены документы и копии документов:
| N
п/п |
Перечень представленных документов |
Наличие |
| 1 |
Копия свидетельства о рождении ребенка |
|
| 2 |
Копия паспорта ребенка |
|
| 3 |
Справка из медицинского учреждения о состоянии здоровья |
|
| 4 |
Справка о прививках из образовательного (или медицинского)
учреждения ребенка |
|
| 5 |
Копия медицинского полиса |
|
| 6 |
Документы, подтверждающие трудную жизненную ситуацию |
|
Я, ______________________________ несу ответственность за достоверность
(Ф.И.О.)
и полноту представленных сведений и документов в соответствии с
законодательными актами Российской Федерации.
"___" ______________ 20___ г. ____________________________
(подпись заявителя)
Рег. N ______от "____" ___________ 20___ г.
Документы принял ______________ _____________________
(подпись) (расшифровка)