Приложение к Постановлению от 09.08.2010 г № 897
Главе Даниловского муниципального района
_______________________________
_______________________________
Проживающий(ая) по адресу:______
__________________________
паспорт серия _______ номер _____
выдан _________________________
«_____» _____________ 200__ года
телефон: _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить меня опекуном (попечителем, приемным родителем) (исполняющим (ей) свои
обязанности возмездно) над несовершеннолетним(ими)
___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________,________года рождения,
проживающему (ей, их) по адресу:__________________________________________________________.
С медицинским состоянием ребенка ознакомлен (а). С обязанностями опекуна (попечителя)
ознакомлен (а), обязуюсь выполнять.
«___»_________________20__год __________________
подпись
Заявление написано в присутствии специалиста
по опеке и попечительству Ф.И.О