Приложение к Постановлению от 09.08.2010 г № 897


Главе Даниловского муниципального района 
_______________________________
_______________________________
Проживающий(ая) по адресу:______

__________________________          
паспорт серия _______ номер _____
выдан _________________________
 «_____» _____________ 200__ года
телефон: _______________________

                                           ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить меня опекуном (попечителем, приемным родителем) (исполняющим (ей) свои 
обязанности возмездно) над несовершеннолетним(ими)
 ___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________,________года рождения,
проживающему (ей, их) по адресу:__________________________________________________________.
С медицинским состоянием ребенка ознакомлен (а). С обязанностями опекуна (попечителя) 
ознакомлен (а), обязуюсь выполнять.

«___»_________________20__год                                           __________________
                                                                                  подпись

Заявление написано в присутствии специалиста
 по опеке и попечительству                                                  Ф.И.О