Приложение к Постановлению от 26.07.2010 г № 539-П Изменение
Анкета
начинающего предпринимателя
для получения гранта на создание
собственного дела
I. Общая информация
| Наименование бизнес-проекта |
|
| Ф.И.О. соискателя |
|
| Категория соискателя |
|
| Наименование юридического лица или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя (главы
крестьянского (фермерского) хозяйства) |
|
| Учредители
(число, состав, доли и адреса
учредителей (для юридического лица) |
|
| 1. |
|
| ... |
|
| Организационно-правовая форма нового
малого предприятия |
|
| Статус нового предприятия на дату подачи
заявки (зарегистрировано, не
зарегистрировано) |
|
II. Данные соискателя
| Дата рождения |
|
| Данные паспорта: |
|
| серия |
|
| номер |
|
| кем выдан |
|
| дата выдачи |
|
| Адрес места регистрации |
|
| Телефоны: |
|
| домашний |
|
| служебный |
|
| сотовый |
|
| Адрес электронной почты |
|
III. Состав семьи соискателя
| Фамилия, имя, отчество;
степень родства |
Дата
рождения |
Место работы (учебы),
телефон |
| 1. |
|
|
| ... |
|
|
IV. Образование соискателя <*>
| Дата
поступления
в учебное
заведение |
Дата
окончания
учебного
заведения |
Наименование
учебного
заведения |
Квалификация |
Специализация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Указать наличие образования по направлению деятельности бизнес-проекта:
--------------------------------
учебного заведения.
V. Опыт работы соискателя
| Дата
поступления
на работу |
Дата
увольнения
с работы |
Наименование
предприятия
(организации) |
Занимаемая
должность |
Выполняемые
обязанности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наличие опыта работы по направлению деятельности бизнес-проекта:
VI. Сумма инвестиций в бизнес-проект
| Источники инвестиций |
Рублей |
Доля в процентах
от суммы гранта |
| Всего |
|
x |
| в том числе: |
|
|
| собственные средства |
|
указать |
| средства гранта |
|
100% |
| привлеченные средства |
|
указать |
| Размер стартового пособия,
приходящийся на одного соискателя |
|
x |
VII. Виды экономической деятельности по ОКВЭД, планируемые по
бизнес-проекту
| Виды деятельности |
Указать код ОКВЭД и расшифровать |
| Основной вид деятельности |
|
| Дополнительные виды
деятельности: |
|
| 1. |
|
| ... |
|
--------------------------------
заявке, должен соответствовать основному виду деятельности, внесенному при
регистрации индивидуального предпринимателя или юридического лица в Единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей или Единый
государственный реестр юридических лиц.
VIII. Перечень приложений к заявке:
| N
п/п |
Наименование документа |
Количество
страниц |
| 1 |
Официальное обращение (по форме согласно приложению 5 к
Порядку) |
|
| 2 |
Копия паспорта |
|
| 3 |
Копия документа об образовании |
|
| 4 |
Копия трудовой книжки |
|
| 5 |
Документы, подтверждающие затраты за счет средств
гранта |
|
| 6 |
Перечень затрат (по форме согласно приложению 7 к
Порядку) |
|
| 7 |
Документ, подтверждающий прохождение курсов обучения
основам предпринимательской деятельности |
|
| 8 |
Бизнес-план (по форме согласно приложению 8 к Порядку) |
|
| 9 |
Финансовый план |
|
| 10 |
Другие документы в соответствии с требованиями Порядка
предоставления грантов |
|
"____" __________________ 20___ г.
Соискатель _____________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)