| N
п/п |
Дата и
время
поступления
извещения о
несчастном
случае |
Дата и
время
несчастного
случая |
Ф.И.О.
пострадавшего,
год рождения,
профессия
(должность) |
Место, где
произошел
несчастный
случай
(наименование
организации) |
Вид
происшествия,
приведшего к
несчастному
случаю |
Описание
обстоятельств,
при которых
произошел
несчастный
случай |
Номер акта
по форме
Н-1 о
несчастном
случае и
дата его
утверждения |
Номер, дата
письма
(сообщения)
о
направлении
специалиста
в состав
комиссии |
Ф.И.О.
специалиста,
выполняющего
административную
процедуру |