Приложение к Приказу от 30.06.2010 г № 24 Административный регламент
Акт
о расследовании группового несчастного случая (тяжелого
несчастного случая, несчастного случая со
смертельным исходом)
Расследование _____________________________________ несчастного случая,
(группового, тяжелого, со
смертельным исходом)
происшедшего "___" __________ 20__ г. в ____ час. ____ мин.
___________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес
организации, отраслевая
___________________________________________________________________________
принадлежность, ОКОНХ основного вида деятельности,
наименование вышестоящего
___________________________________________________________________________
федерального органа исполнительной власти; фамилия, инициалы
___________________________________________________________________________
работодателя - физического лица)
___________________________________________________________________________
проведено в период с "___" _________ 20__ г. по "___" _________ 20__ г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности, место работы)
___________________________________________________________________________
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего
(пострадавших); фамилии,
___________________________________________________________________________
инициалы, должности и место работы других лиц, принимавших
участие в расследовании
___________________________________________________________________________
несчастного случая)
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
пол(мужской, женский) _____________________________________________________
дата рождения _____________________________________________________________
профессиональный статус ___________________________________________________
профессия (должность) _____________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________
(число
полных лет
и месяцев)
в том числе в данной организации __________________________________________
(число полных лет и месяцев)
семейное положение ________________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи)
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ____________________________________________________
(число, месяц, год)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый,
целевой) по
(нужное подчеркнуть)
профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай ____________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "___" __________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай: с "__" ___ 20_ г. по "__" _____ 20_ г.
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай ____________________________
(число, месяц, год,
N протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный
случай
___________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и
(или) вредных
___________________________________________________________________________
производственных факторов со ссылкой на сведения,
___________________________________________________________________________
содержащиеся в протоколе
___________________________________________________________________________
осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _____
___________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска,
организация-изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая
___________________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному
случаю, последовательное
___________________________________________________________________________
изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших)
и других лиц, связанных с
___________________________________________________________________________
несчастным случаем, характер и степень тяжести
полученных пострадавшим
___________________________________________________________________________
(пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест,
объективные данные
___________________________________________________________________________
об алкогольном или ином опьянении пострадавшего
(пострадавших) и другие сведения,
___________________________________________________________________________
установленные в ходе расследования)
5. Причины, вызвавшие несчастный случай _______________________________
(указать основную и
сопутствующие причины
___________________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
законодательных и иных
___________________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения
законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
явившиеся причинами несчастного случая:
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с
указанием требований
___________________________________________________________________________
законодательных, иных нормативных правовых и локальных
нормативных актов,
___________________________________________________________________________
предусматривающих их ответственность за нарушения,
явившиеся причинами
___________________________________________________________________________
несчастного случая, указанными в пункте 5
___________________________________________________________________________
настоящего акта; при установлении факта грубой
неосторожности пострадавшего
___________________________________________________________________________
(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)
7. Квалификация и учет несчастного случая
___________________________________________________________________________
(излагается решение лиц, проводивших расследование
несчастного случая, о квалификации
___________________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи
Трудового кодекса Российской
___________________________________________________________________________
Федерации и пункты положения об особенностях расследования
несчастных случаев на
___________________________________________________________________________
производстве в отдельных отраслях и организациях,
утвержденного постановлением
___________________________________________________________________________
Министерства труда и социального развития России от
24 октября 2002 г. N 73,
___________________________________________________________________________
и указывается наименование организации (фамилия, инициалы
работодателя - физического
___________________________________________________________________________
лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай)
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
___________________________________________________________________________
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
___________________________________________________________________________
(перечислить прилагаемые к акту документы и
материалы расследования)
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ___________ _________________________
(подписи) (фамилии, инициалы, дата)
___________ _________________________
___________ _________________________
___________ _________________________