Приложение к Постановлению от 30.03.2010 г № 158 Административный регламент
Директору
департамента образования
Ярославской области
Заявление
о выдаче лицензии на право ведения
образовательной деятельности
Полное и сокращенное (при наличии) наименования соискателя лицензии на
право ведения образовательной деятельности (далее - лицензия) в
соответствии с его уставом: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма соискателя лицензии в соответствии с его
уставом: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения соискателя лицензии: _____________________________________
___________________________________________________________________________
Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения филиала
соискателя лицензии (при лицензировании филиала): _________________________
Адреса мест осуществления образовательной деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в единый государственный реестр юридических лиц: __________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в единый
государственный реестр юридических лиц,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдано (в случае внесения изменений в устав
указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств
___________________________________________________________________________
о внесении записи в единый государственный реестр
юридических лиц, кем и когда выданы)
Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет
юридического лица, реквизиты уведомления о постановке
___________________________________________________________________________
юридического лица на налоговый учет по месту
нахождения филиала)
Прошу выдать лицензию на срок ____________ лет по следующим образовательным
программам:
Основные общеобразовательные программы
| N
п/п |
Уровень (ступень) общего
образования (дошкольное,
начальное общее, основное
общее, среднее (полное) общее
образование), направленность |
Нормативный
срок
освоения |
Планируемая численность обучающихся,
воспитанников |
Наличие
действующей
лицензии
(да/нет) |
|
|
|
всего |
в том числе по формам получения
образования (из графы 4) |
|
|
|
|
|
очная |
очно-заочная
(вечерняя) |
заочная |
экстернат |
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
"Полное наименование соискателя
лицензии" |
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"Полное наименование филиала
соискателя лицензии с указанием
места нахождения" |
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
формам получения образования, приведенная к очной форме получения
образования: для очной формы получения образования используется коэффициент
приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования -
0,25; для заочной формы получения образования - 0,1, для экстерната - 0,02.
Дополнительные общеобразовательные программы
| N
п/п |
Наименование дополнительной
общеобразовательной программы |
Планируемая
численность
обучающихся |
Наличие
действующей
лицензии
(да/нет) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
|
"Полное наименование соискателя лицензии" |
|
|
| 1 |
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
"Полное наименование филиала соискателя
лицензии с указанием места нахождения" |
|
|
| 1 |
|
|
|
| 2 |
|
|
|
Основные профессиональные образовательные программы
| N
п/п |
Код
(шифр) |
Наименование
основной
профессиональной
образовательной
программы
(направление
подготовки,
специальности,
профессии) |
Уровень
(ступень)
образования |
Профессия,
квалификация
(степень,
разряд) |
Нормативный
срок
освоения |
Планируемая численность обучающихся |
Наличие
действующей
лицензии
(да/нет) |
|
|
|
|
|
|
всего |
в том числе по формам получения
образования (из графы 8) |
|
|
|
|
|
код |
наименование |
|
|
очная |
очно-заочная
(вечерняя) |
заочная |
экстернат |
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
|
"Полное
наименование
соискателя
лицензии" |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"Полное
наименование
филиала
соискателя
лицензии с
указанием места
нахождения" |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для
очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0;
для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной
формы получения образования - 0,1, для экстерната - 0,025.
Дополнительные профессиональные образовательные программы
| N
п/п |
Наименование
дополнительной
профессиональной
образовательной
программы |
Вид
дополнительного
профессионального
образования,
вид обучения |
Уровень
образования
(дополнительное к
начальному
профессиональному,
среднему
профессиональному,
высшему
профессиональному) |
Срок
освоения |
Планируемая численность обучающихся |
Наличие
действующей
лицензии
(да/нет) |
|
|
|
|
|
всего |
в том числе (из графы 6) |
|
|
|
|
|
|
|
|
с
отрывом
от
работы |
без
отрыва
от
работы |
с
частичным
отрывом
от работы |
по
индивидуальным
формам
обучения |
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
"Полное
наименование
соискателя
лицензии" |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"Полное
наименование
филиала
соискателя
лицензии с
указанием места
нахождения" |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
Программы профессиональной подготовки
| N
п/п |
Код
профессии |
Наименование
профессии |
Диапазон
тарифных
разрядов
(классов,
групп) |
Для лиц, ранее не имевших
профессии |
Планируемая
численность
обучающихся |
Наличие
действующей
лицензии
(да/нет) |
|
|
|
|
минимальный
срок
обучения, в
месяцах |
присваиваемый
квалификационный
разряд |
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
"Полное наименование
соискателя лицензии" |
|
|
|
|
|
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"Полное наименование
филиала соискателя
лицензии с указанием
места нахождения" |
|
|
|
|
|
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
Номер телефона (факса) соискателя лицензии (при наличии): _________________
Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии (при лицензировании
филиала) (при наличии): ___________________________________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии): ________________
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при лицензировании
филиала) (при наличии): ___________________________________________________
Банковские реквизиты соискателя лицензии (при наличии): ___________________
Дата заполнения "___" _____________ 20__ г.
________________________ ___________ ____________________________
(руководитель соискателя (подпись) (фамилия, имя, отчество)
лицензии)
М.П.
СОГЛАСОВАНО
____________________________________ _________ ________________________
(учредитель(и) соискателя (подпись) (фамилия, имя, отчество)
лицензии (полное наименование,
адрес юридического лица; Ф.И.О. и
место жительства физических лиц)
М.П.Примечание: В заявлении о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности указываются только заявленные к лицензированию образовательные программы.