Приложение к Постановлению от 16.03.2010 г № 126 Административный регламент
В департамент охраны окружающей среды
и природопользования
Ярославской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование и организационно-правовая
форма юридического лица, Ф.И.О. заявителя - физического лица
или индивидуального предпринимателя)
ИНН ______________ КПП ______________ ОГРН ______________
ОКПО ______________ ОКОПФ ______________ ОКФС ______________
ОКВЭД ______________ ОКОНХ ______________
действующего на основании:
| иное(указатьвиддокумента)________________________________________, |
зарегистрированного __________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица,
___________________________________________________________________________
______________________________________________ от "__" ___________ 20__ г.,
(наименование и реквизиты документа)
выдан "__" ____________ г. _______________________________________________,
(когда и кем выдан)
Место нахождения (юридический адрес) __________________________________
Банковские реквизиты __________________________________________________
В лице ________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения _________________
паспорт серии _________________ N ________ код подразделения _____________,
___________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" ____________ г. _______________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон ______________, действующего от имени юридического лица:
| бездоверенности_____________________________________________________ |
(указывается лицом, имеющим право действовать от
имени юридического лица без доверенности в силу
закона или учредительных документов)
| наоснованиидоверенности,удостоверенной____________________________ |
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
"__"____________ г., N в реестре _______
| поинымоснованиям___________________________________________________ |
(наименование и реквизиты документа)
Прошу предоставить в пользование:
___________________________________________________________________________
(наименование водного объекта)
___________________________________________________________________________
(место расположения водного объекта, его части, участка
испрашиваемой в пользование акватории)
___________________________________________________________________________
(географические координаты участка водопользования, площадь
акватории в rd/км)
Для (нужное отметить знаком "V"):
| сбросасточныхи(или)дренажныхвод;
строительствапричалов,судоподъемныхисудоремонтныхсооружений;
созданиястационарныхи(или)плавучихплатформ,искусственных
островов,искусственныхземельныхучастковназемлях,покрытых
поверхностнымиводами;
строительствагидротехническихсооружений,мостов,атакже
подводныхиподземныхпереходов,трубопроводов,подводныхлиний
связи,другихлинейныхобъектов,еслитакоестроительствосвязанос
изменениемднаибереговводныхобъектов;
разведкиидобычиполезныхископаемых;
проведениядноуглубительных,взрывных,буровыхидругихработ,
связанныхсизменениемднаибереговводныхобъектов;
подъемазатонувшихсудов;
сплавадревесинывплотахисприменениемкошелей;
забора(изъятия)водныхресурсовдляорошенияземель
сельскохозяйственногоназначения(втомчислелуговипастбищ);
организованногоотдыхадетей,атакжеорганизованногоотдыха
ветеранов,гражданпожилоговозраста,инвалидов |
сроком с "__" _____________ 20__ г. по "__" _____________ 20__ г.
(указывается дата начала и окончания водопользования)
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
"__" ___________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.
(дата и время подачи заявления)
______________________________/___________________________________________/
(подпись заявителя) (Ф.И.О. полностью)
М.П. (для юридического лица,
индивидуального предпринимателя)
Номер записи в таблице учета входящих документов _______________________