Приложение к Постановлению от 17.02.2010 г № 152
Форма "ТЭБ-потребитель"
сведения за 20__ год
Регистрационные сведения организации
Таблица 1.1
I. Общие сведения
| Наименование учреждения
(организации) |
|
| Вид собственности |
|
| Источник финансирования |
|
| ИНН |
|
| ОГРН |
|
| Адрес организации |
|
| Руководитель |
|
| Телефон |
|
| Факс |
|
| ОКФС |
|
| ОКОГУ |
|
| ОКАТО |
|
| Сфера деятельности (отметить) |
|
|
|
Образование |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Здравоохранение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Культура |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Социальное обеспечение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Управление |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Жилищно-коммунальное
хозяйство |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сельское хозяйство
(ветлечебницы,
ветлаборатории) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ГО и ЧС (пожарные депо) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
прочие |
|
|
|
|
|
| Наименование головной
(вышестоящей) организации |
|
II. Техническая характеристика организации
| Количество зданий, шт. |
|
| Общая площадь помещений, кв. м |
|
| в том числе: отапливаемая,
кв. м |
|
| Численность общая, чел., в
т.ч.: |
|
| служащие, сотрудники,
персонал (чел.) |
|
| прочие потребители (учащиеся,
пациенты, проживающие и др.)
(чел.) |
|
| Дата проведения энергоаудита |
|
|
|
| Руководитель организации |
___________________
(Ф.И.О.) |
_____________________
(подпись) |
| Ответственный исполнитель |
___________________
(Ф.И.О.)
___________________
(номер контактного
телефона) |
_____________________
(подпись)
_____________________
(дата составления
документа) |
| E-mail: |
|
|
--------------------------------
таблица 1.3.
Таблица 1.2
III. Характеристика потребляемых ресурсов организации за __________ год
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
| N
п/п |
Наименование
показателей |
Топливно-энергетические ресурсы |
|
|
Тепловая
энергия
на отопление,
Гкал |
Холодная
вода,
куб. м |
Горячая
вода,
куб. м |
Электрическая
энергия,
кВт.ч |
Природный газ,
куб. м |
Котельно-печное топливо |
|
|
|
|
|
отопление |
иные
цели |
отопление |
иные
цели |
дизельное
топливо,
тонн |
мазут,
тонн |
уголь,
тонн |
дрова,
куб. м |
торф,
тонн |
иные
виды |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
| 1 |
Предприятие-поставщик
коммунальной услуги |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
Фактическое
потребление в
натуральных единицах,
включая
энергопотребление
арендаторов (по
бухгалтерской
отчетности), в т.ч.: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2.1 |
- энергопотребление
арендаторов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3 |
Тариф, руб./ед. изм. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4 |
Фактическое потребление в стоимостном
выражении, включая
энергопотребление
арендаторов (по
бухгалтерской
отчетности), руб.,
в т.ч.: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4.1 |
- энергопотребление
арендаторов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5 |
Расчетно-нормативное
потребление в
натуральных единицах
по данным
энергетического
паспорта потребителя
топливно энергетических
ресурсов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6 |
Установлено приборов
учета - всего, шт., в
т.ч.: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6.1 |
в течение отчетного
года, шт. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7 |
Необходимо установить
приборов учета, шт. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 1.3
IV. Характеристика объекта (здания)
| Вид здания |
|
| Адрес |
|
| Отапливаемый объем
объекта, м куб. |
|
| Общая площадь
помещений, кв. м |
|
| в том числе
отапливаемая, кв. м |
|
| Год постройки |
|
| Основной материал стен |
|
| Численность общая,
чел., в т.ч.: |
|
| служащие, сотрудники,
персонал (чел.) |
|
| прочие потребители
(учащиеся, пациенты,
проживающие и др.)
(чел.) |
|
| Дата проведения
энергетического
обследования |
|
| Всего в наличии
приборов учета,
в т.ч. по учету: |
|
Необходимо установить
приборов учета, всего,
в т.ч. по учету: |
|
| электроэнергии |
|
электроэнергии |
|
| тепловой энергии |
|
тепловой энергии |
|
| холодной воды |
|
холодной воды |
|
| горячей воды |
|
горячей воды |
|
| природного газа |
|
природного газа |
|
Примечание:
--------------------------------
прилагаемого перечня.
Виды зданий и потребителей энергоресурсов
| Вид здания |
Потребитель |
| Объекты лечебно-профилактического назначения,
не связанные со стационарным пребыванием
больных |
Больной в смену, работающий |
| Объекты лечебно-профилактического назначения
и соцобеспечения, связанные со стационарным
пребыванием больных |
Койка, работающий |
| Объекты культурно-просветительского
назначения (клубы, театры/кинотеатры,
библиотеки) |
Место, работающий |
| Объекты торговли и общественного питания
(столовые, магазины, аптеки) |
Рабочее место, работающий |
| Объекты образования, воспитания и подготовки
кадров (учебно-лабораторные корпуса ВУЗов,
школы, ПТУ, интернаты, детские сады/ясли) |
Учащийся/ребенок,
сотрудник/преподаватель |
| Объекты управления, общественных и научно исследовательских организаций
(административные здания, НИИ, общественные
организации) |
Работающий |
| Жилые дома и жилые коммунальные здания (жилые
дома, гостиницы, общежития) |
Житель |