Приложение к Постановлению от 21.01.2010 г № 90 Форма
Рекомендуемая форма обращения потребителя в отдел по защите прав потребителей администрации городского округа город рыбинск
Вх. N _____ от _______ 20__ г. В отдел по защите прав потребителей
Принято ______________________ администрации городского округа
город Рыбинск
от ___________________________________,
проживающего __________________________
(почтовый индекс,
место жительства)
_______________________________________
телефон _______________________________
ОБРАЩЕНИЕ
1. Информация о приобретенном товаре (выполненной работе, оказанной
услуге):
Наименование: _________________________________________________________
Марка (модель): _______________________________________________________
Дата покупки (оказания услуги, выполнения работы): ____________________
Цена (стоимость): _____________________________________________________
Документ, подтверждающий факт покупки (оказания услуги, выполнения
работы): __________________________________________________________________
(кассовый/товарный чек, квитанции и т.п.)
Гарантийный срок (срок годности): _____________________________________
2. Информация о продавце (исполнителе, изготовителе):
Наименование/принадлежность: __________________________________________
Адрес, телефон: _______________________________________________________
3. Суть обращения _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Прошу оказать помощь в: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата ______________ Подпись _______________________Начальник
отдела по защите
прав потребителей
С.М.ПУШКИНА