Приложение к Приказу от 31.12.2009 г № 23 Административный регламент
В департамент охраны окружающей
среды и природопользования
Ярославской области
заявка на получение права пользования участком(ами) недр
Прошу предоставить ____________________________________________________
(наименование и место расположения участка недр)
в пользование для _________________________________________________________
(вид пользования недрами)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица)
(далее - заявитель) для получения права пользования участком(ами) недр
___________________________________________________________________________
(при установлении факта открытия месторождения,
краткосрочного (до одного года), при
__________________________________________________________________________.
оформлении перехода права пользования участками недр)
Сведения о заявителе:
1. Для физических лиц:
фамилия ___________________________________________________________________
имя _______________________________________________________________________
отчество __________________________________________________________________
адрес места жительства ____________________________________________________
номера телефонов _________________________________________________________.
2. Для юридических лиц:
полное наименование организации ___________________________________________
почтовый адрес ____________________________________________________________
фамилия, имя, отчество руководителя _______________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
номера телефонов, факса __________________________________________________.
Перечень прилагаемых материалов, количество листов.
__________________________ ____________ _____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.