Приложение к Приказу от 28.12.2009 г № 70 Административный регламент


                                       УТВЕРЖДАЮ
                                       Орган (учреждение) социальной защиты
                                       населения муниципального района,
                                       городского округа
                                       ____________________________________
                                              (Ф.И.О.) руководителя
                                       "___" _____________________ 200__ г.
                                    АКТ
          обследования жилищно-бытовых условий проживания граждан
Составлен _________________________________________________________________
              (Ф.И.О. сотрудника органа (учреждения) социальной защиты
                населения муниципального района, городского округа)
По   результатам  обследования  материально-бытового  положения  гражданина
установлено:
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Паспортные данные:______________________, паспорт ______________________
                        (дата рождения)                 (серия, номер)
___________________________________________________________________________
                     (место жительства (регистрации))
3. Место жительства (адрес, телефон) ______________________________________
4. Категория ______________________________________________________________
              (инвалид, участник ВОВ, пенсионер, инвалид, ветеран труда,
                  ветеран труда Ярославской области, труженик тыла)
5. Группа инвалидности (1, 2, 3) __________________________________________
6. Справка медико-социальной экспертизы
N _______________________ дата выдачи _____________________________________
7. Причина инвалидности:
- профзаболевание _________________________________________________________
- инвалид с детства _______________________________________________________
- общее заболевание (указать какое) _______________________________________
- прочее __________________________________________________________________
8. Виды и размеры доходов заявителя, членов семьи _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Меры социальной поддержки ______________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Последнее место работы, должность _____________________________________
11. Настоящее место работы, должность _____________________________________
12. Дата прекращения трудовой деятельности (на основании записи в  трудовой
книжке) ___________________________________________________________________
13. Семейное положение ____________________________________________________
состав семьи ___________________ человек.
С кем проживает ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Сведения о членах семьи _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Наличие родственников _________________________________________________
                             (Ф.И.О., степень родства, категория, место
                                         работы, доход)
___________________________________________________________________________
16. Жилищно-бытовые условия обследуемого __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Наличие коммунально-бытовых удобств ___________________________________
18. Степень самообслуживания ______________________________________________
                                    (полная, частичная, отсутствует)
19. Дополнительные сведения _______________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Оказана  помощь  органом  социальной  защиты   населения,   учреждением
социального  обслуживания  населения  (консультации  специалистов, помощь в
оформлении документов, срочная помощь (материальная, вещевая, продуктовая),
услуги  социального  такси,  социального  пункта проката, др. виды (указать
какие))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Результаты обследования: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В связи с этим ____________________________________________________________
                                (Ф.И.О. гражданина)
нуждается   (в   материальной   помощи  на  приобретение  предметов  первой
необходимости,   на   приобретение   дров,   на   дорогостоящие   операции,
зубопротезирование,  на  ремонт жилья, на газификацию частных домовладений,
на  приобретение  газового  оборудования, в частичной компенсации расходов,
понесенных  вследствие  пожара,  в  социальном обслуживании, в оформлении в
дом-интернат, в другой адресной социальной помощи (подчеркнуть))
22. Заключение по оценке нуждаемости: _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата обследования "__" _________ 200___ г.
Подпись __________________________________