Приложение к Постановлению от 22.12.2009 г № 1205-П


                                              В комиссию по проведению
                                              конкурса "Лучшее изобретение,
                                              полезная модель, промышленный
                                              образец, рационализаторское
                                              предложение" департамента
                                              промышленной политики
                                              Ярославской области

                                  ЗАЯВКА
     _________________________________________________________________
                        (Ф.И.О. автора (соавторов))
    Прошу  принять  заявку  на  участие  в  конкурсе  "Лучшее  изобретение,
полезная  модель,  промышленный  образец,  рационализаторское  предложение"
в номинации: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
            (указывается номинация, в которой автор (соавторы)
                       намеревается принять участие)
    Наименование       результата        интеллектуальной      деятельности
(рационализаторского предложения): ________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Данные о заявителе (заявителях): паспортные данные (серия, номер, кем и
когда выдан), место регистрации заявителя (заявителей): ___________________
__________________________________________________________________________.
    Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН): _________________________
__________________________________________________________________________.
    Адрес проживания, индекс, телефон, e-mail: ____________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Место работы, должность: ______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Приложения:
    - сведения     о     результатах      интеллектуальной     деятельности
(рационализаторском предложении) (приложение 1) - на _________ л.;
    - согласие (согласия) на обработку персональных данных (приложение 2) -
на _________ л.
    Достоверность представленных сведений гарантирую (гарантируем).
Заявитель (заявители): ____________________   _____________________________
                             (подпись)            (расшифровка подписи)