Приложение к Постановлению от 22.12.2009 г № 1205-П
В комиссию по проведению
конкурса "Лучшее изобретение,
полезная модель, промышленный
образец, рационализаторское
предложение" департамента
промышленной политики
Ярославской области
ЗАЯВКА
_________________________________________________________________
(Ф.И.О. автора (соавторов))
Прошу принять заявку на участие в конкурсе "Лучшее изобретение,
полезная модель, промышленный образец, рационализаторское предложение"
в номинации: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указывается номинация, в которой автор (соавторы)
намеревается принять участие)
Наименование результата интеллектуальной деятельности
(рационализаторского предложения): ________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Данные о заявителе (заявителях): паспортные данные (серия, номер, кем и
когда выдан), место регистрации заявителя (заявителей): ___________________
__________________________________________________________________________.
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН): _________________________
__________________________________________________________________________.
Адрес проживания, индекс, телефон, e-mail: ____________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Место работы, должность: ______________________________________________
__________________________________________________________________________.
Приложения:
- сведения о результатах интеллектуальной деятельности
(рационализаторском предложении) (приложение 1) - на _________ л.;
- согласие (согласия) на обработку персональных данных (приложение 2) -
на _________ л.
Достоверность представленных сведений гарантирую (гарантируем).
Заявитель (заявители): ____________________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)