Приложение к Постановлению от 10.12.2009 г № 58/477-4 Перечень
В территориальную избирательную комиссию
____________________________________________
от гражданина Российской Федерации
____________________________________________
____________________________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии баллотироваться
по одномандатному избирательному округу N _____
Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Ярославской
областной Думы пятого созыва по одномандатному избирательному округу N
______ как кандидат, выдвинутый в порядке самовыдвижения.
В случае избрания депутатом Ярославской областной Думы пятого созыва
обязуюсь в течение пяти дней после определения результатов выборов сложить
с себя обязанности, не совместимые со статусом депутата Ярославской
областной Думы пятого созыва, и представить в Избирательную комиссию
Ярославской области копию приказа (распоряжения) или иного документа,
подтверждающего это.
Подтверждаю, что я не давал согласия никакому избирательному
объединению на выдвижение меня кандидатом по единому общеобластному
избирательному округу, одномандатному избирательному округу и не выдвигал
свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ______ _____________, ___________________________, __________
(день) (месяц) (год) (гражданство Российской (место
Федерации)
_________, образование ____________, адрес места жительства _______________
рождения) (уровень (индекс,
образования) наименование
субъекта
_____________________________________________________________, ____________
Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, (вид, серия,
улица, номер дома, квартиры)
___________________________________________________________________________
номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего
паспорт гражданина и содержащего сведения о гражданстве
и об адресе
____________________________________________________________, _____________
места жительства, наименование или код органа, выдавшего (наименование
данный документ) основного
________________________________________________________, _________________
места работы или службы, должность, при их отсутствии - (сведения об
род занятий) исполнении
__________________________________________________________________________,
обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование
представительного органа)
________________________________________________, ________________________,
(сведения о неснятой или непогашенной судимости) (сведения об иностранном
гражданстве)
__________________________________________________________________________,
(принадлежность к общественному объединению и статус в нем)
______________________, __________________________________________________.
(сведения об отсутствии доходов и (или) имущества)
__________________________________________
(подпись, дата)