Приложение к Приказу от 08.12.2009 г № 143 Заявление
Заявление на выдачу, замену удостоверений тракториста-машиниста (тракториста)
В представительство комитета гостехнадзора департамента
агропромышленного комплекса Ярославской области ___________________________
(наименование
представительства)
от гражданина(ки) ________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата и место рождения _____________________________________________________
(число, месяц, год, республика, край, область,
автономный
__________________________________________________________________________,
округ, район, населенный пункт)
проживающего(ей) __________________________________________________________
(адрес места жительства, пребывания)
___________________________________________________________________________
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие
регистрацию) вид(ы) _______________________________________________________
серия(и) ___________________ номер(а) ____________________________________,
выдан(ы) __________________________________________________________________
(когда, кем)
заявление.
Прошу выдать, заменить (нужное подчеркнуть) удостоверение
тракториста-машиниста (тракториста) в связи с _____________________________
(окончанием подготовки, срока
___________________________________________________________________________
действия удостоверения, срока лишения, утратой,
после самоподготовки)
Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ____________
______________________________ серия ____________ номер ___________________
категории (квалификации) ______________________ получал(а) ________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" ______ _____ г. ______________________
(подпись)
От заявителя приняты ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Указанные данные и документы проверил.
"___" ___ _____ г. ________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись государственного
инспектора гостехнадзора)
Заключение
___________________________________________________________________________
(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену),
выдать, заменить
___________________________________________________________________________
удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)
"___" ______ ____ г. ______________________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись государственного
инспектора гостехнадзора)
Заявителю выдано
Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)
серия ______________ номер _______________________ категории ______________
Временное разрешение: серия ____________ номер ____________________________
Указанные документы получил(а) "___" ________ ___ г. ______________________
(подпись)