Приложение к Приказу от 26.11.2009 г № 17


                                                В департамент строительства
                                                Ярославской области
                                                гражданина(ки)
                                                __________________________,
                                                         (Ф.И.О.)
                                                проживающего(ей) по адресу:
                                                ___________________________
                                                     (почтовый адрес)
                                                ___________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        на получение мер социальной поддержки в виде единовременной
    денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения
    Прошу предоставить мне, _______________________________________________
                                              (Ф.И.О.)
__________________________________________________________________________,
паспорт (серия, номер) ___________________________, выданный (кем и когда):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
зарегистрированному(ой) по адресу: ________________________________________
__________________________________________________________________________,
являющемуся(-ейся) ________________________________________________________
                        (наименование категории граждан, имеющей право
                                   на обеспечение жильем
___________________________________________________________________________
       за счет средств федерального бюджета, и реквизиты документа,
                         подтверждающего отнесение
__________________________________________________________________________,
                       гражданина к этой категории)
социальную   поддержку   в   виде   единовременной   денежной   выплаты  на
строительство  или  приобретение  жилого  помещения  и  перечислить  данную
единовременную выплату на счет ___________________________________________,
открытый мною в ___________________________________________________________
                     (наименование и реквизиты кредитного учреждения)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Уведомлен(а)  об  исключении  меня  из  очереди  на  улучшение жилищных
условий  (получение  жилых  помещений) после перечисления на указанный счет
единовременной  денежной  выплаты  на строительство или приобретение жилого
помещения.
__________________________   _________________   __________________________
    (Ф.И.О. заявителя)           (подпись)                (дата)
___________________________________________________________________________
 нотариальная запись, запись органа местного самоуправления муниципального
      района, городского округа области, заверяющая подпись заявителя