Приложение к Приказу от 26.11.2009 г № 17 Административный регламент
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных при предоставлении
государственной услуги
1. Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных
данных; персональных данных недееспособного лица - субъекта персональных
данных (в случае если заявитель является законным представителем)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес субъекта персональных данных, документ, удостоверяющий
___________________________________________________________________________
личность, вид, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
оператору персональных данных - департаменту строительства Ярославской
области, расположенному по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Чайковского,
д. 42, органу местного самоуправления (наименование), расположенному по
адресу:
__________________________________________________________________________.
2. Целью обработки персональных данных лиц, указанных в пунктах 1, 3
Согласия, является предоставление государственной услуги по обеспечению
жильем ветеранов, инвалидов и семей, имеющих детей-инвалидов, вставших на
учет нуждающихся в улучшении жилищных условий до 01.01.2005.
3. Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных, в том
числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе
департаментом в целях предоставления государственной услуги, в том числе:
___________________________________________________________________________
(вид, серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
и иных персональных данных, необходимых для предоставления государственной
услуги.
4. Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с
персональными данными, необходимых для обработки персональных данных в
рамках предоставления государственной услуги (в каждом конкретном случае
указывается необходимый для предоставления конкретной государственной
услуги набор действий):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Срок действия согласия на обработку персональных данных: бессрочно.
6. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною
путем направления оператору письменного отзыва. Согласен, что оператор
обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные
данные в срок, не превышающий 3 рабочих дней с момента получения указанного
отзыва.
_______________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата _______________
Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления
информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях,
предусмотренных законодательством:
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес)
___________________________________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
С положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" ознакомлен.
________________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата ________________