Приложение к Приказу от 26.10.2009 г № 11


                                          Директору департамента
                                          строительства Ярославской области
                                          _________________________________
                                                      (Ф.И.О.)
                                          от ______________________________
                                                   (Ф.И.О. заявителя
                                                   (по доверенности),
                                          _________________________________
                                               адрес места жительства,
                                          _________________________________
                                             номер контактного телефона)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу предоставить ____________________________________________________
                               (наименование требуемых материалов)
___________________________________________________________________________
______________________________________ из государственного фонда материалов
и данных инженерных изысканий  на территории Ярославской области на участок
в районе __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                  (местоположение участка работ (адрес))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (указать цель получения информации и наименование объекта)
__________________________________________________________________________.
    Дополнительные сведения о собственнике земельного участка:
    Ф.И.О.: ______________________________________________________________.
    Дата рождения: _______________________________________________________.
    Паспорт серии ______________________, номер __________________________.
    К заявлению прилагаю следующие документы:
    1. ___________________________________________________________________.
    2. ___________________________________________________________________.
    3. ___________________________________________________________________.
_________________               _____________________________
    (подпись)                       (расшифровка подписи)
"___" ___________ 20___ г.