Приложение к Постановлению от 08.10.2009 г № 982-П
ЗАЯВЛЕНИЕ
_______________________________________________________________
(наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства)
________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат, связанных с
уплатой процентов по кредитному договору, заключенному с
___________________________________________________________________________
(наименование кредитора)
по договору от "____" ____________ 20___ года N _______________.
| N
п/п |
Наименование цели кредитного договора |
| 1 |
|
| ... |
|
Сумма запрашиваемой субсидии __________________________________________
_______________________________________________________ рублей.
(сумма прописью)
О себе сообщаю следующие сведения:
| Полное наименование юридического лица
(индивидуального предпринимателя) |
|
| Организационно-правовая форма |
|
| Регистрационные данные
(дата, место и орган регистрации) |
|
| Юридический (почтовый) адрес |
|
| Телефон/факс |
|
| ИНН |
|
| Учредители
(число, состав, доли и адреса учредителей) |
|
| 1. |
|
| ... |
|
| Банковские реквизиты |
|
| Применяемая система налогообложения |
|
| Виды осуществляемой деятельности (указать
основной вид осуществляемой деятельности (ОКВЭД
с расшифровкой)) |
|
| Выручка от реализации товаров (выполнения работ,
оказания услуг) за прошедший год (без учета
налога на добавленную стоимость) |
_________ тыс. рублей |
| Уплаченные налоги и платежи во внебюджетные
фонды - всего (тыс. рублей),
в том числе по видам бюджета:
федеральный бюджет
областной бюджет
местный бюджет
внебюджетные фонды |
(за последний отчетный
период) |
| Среднесписочная численность за последний
отчетный период |
_________ человек |
Настоящим подтверждаю и гарантирую, что:
- вся информация, содержащаяся в заявке и прилагаемых к ней
документах, является подлинной и соответствует фактам;
- организация не находится в стадии реорганизации, ликвидации,
несостоятельности (банкротства).
Прилагаю документы на _____ листах.
"____"__________________ 20___ г.
Должность руководителя
субъекта малого (среднего)
предпринимательства _________________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Дата регистрации заявления "_____"_________ 20____ г.
Регистрационный N ________
(заполняется ответственным лицом уполномоченного органа, принявшим заявку)
Должность
ответственного лица
уполномоченного органа _________________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Должность
субъекта малого (среднего)
предпринимательства _________________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)