Приложение к Постановлению от 08.10.2009 г № 982-П
АНКЕТА
на получение гранта на создание малой инновационной компании
Общая информация:
| 1 |
Полное наименование малой инновационной
компании (далее - МИК) |
|
| 2 |
Организационно-правовая форма МИК |
|
| 3 |
Регистрационные данные:
дата, место и орган регистрации МИК |
|
| 4 |
Срок деятельности МИК на дату подачи
заявки |
|
| 5 |
Размер уставного капитала МИК |
|
| 6 |
Учредители МИК (число, состав, доли и
адреса учредителей) |
|
|
... |
|
|
... |
|
Данные МИК:
| Адрес почтовый |
|
| Адрес фактического местонахождения |
|
| Контакты: |
|
| служебный телефон |
|
| факс |
|
| сотовый телефон |
|
| адрес электронной почты E-mail |
|
| web-site |
|
Сумма плановых инвестиций в инновационный бизнес-проект:
| Источник инвестиций |
Рублей |
Доля в процентах
к сумме гранта |
| Всего |
|
x |
| в том числе: |
|
|
| собственные средства |
|
указать |
| средства гранта |
|
100% |
| привлеченные средства |
|
указать |
Банковские реквизиты <*> и иные коды МИК:
| Банковские реквизиты: |
|
| Наименование обслуживающего банка |
|
| Расчетный счет |
|
| Корреспондентский счет |
|
| Код БИК |
|
| ИНН |
|
| КПП |
|
| Код ОГРН |
|
| Код ОКВЭД |
|
| -------------------------------Информация должна быть представлена обо всех открытых счетах |
Сведения об объектах интеллектуальной деятельности:
| Состав зарегистрированных прав на объекты
интеллектуальной деятельности,
планируемые МИК к внедрению |
Наименование и формы права
(патент, авторские права,
лицензионное соглашение и т.д.)
и период использования прав |
| Программы для электронных вычислительных
машин |
|
| Изобретения |
|
| Полезные модели |
|
| Промышленные образцы |
|
| Селекционные достижения |
|
| Топологии интегральных микросхем |
|
| Базы данных |
|
| Ноу-хау |
|
Сведения о деятельности МИК
| Сведения о деятельности МИК, имеющей
экспортную направленность |
|
| Сведения о деятельности МИК, имеющей
импортозамещающую направленность |
|
| Сведения об инновационной деятельности
МИК на дату подачи заявки (началась, не
началась) |
|
Место реализации инновационного бизнес-проекта:
| Место реализации бизнес-проекта |
|
| Площадь помещений, необходимых для
реализации проекта |
|
| Указать наличие в собственности МИК
площадей для реализации проекта |
|
| Имеется ли договоренность на аренду
необходимых помещений и на какой срок |
|
| Указать собственника арендуемых помещений |
|
Основные экономические показатели инновационного бизнес-проекта:
| Срок реализации бизнес-проекта |
___________ месяцев |
| Планируемый период от начала реализации
бизнес-проекта до получения первой
выручки за продукцию (работы/услуги) |
___________ календарных дней |
| Период (срок) реализации бизнес-проекта
(расчетный срок с момента перечисления
средств на расчетный счет МИК и до
момента наступления окупаемости
бизнес-проекта) |
___________ месяцев |
| Планируемый объем платежей в бюджеты всех
уровней и внебюджетные фонды
накопительным итогом за весь период
реализации бизнес-проекта (но не менее
чем за два года) |
___________ тыс. рублей |
| Положительный бюджетный эффект |
___________ тыс. рублей |
| Предполагаемое число создаваемых рабочих
мест (по окончании реализации
бизнес-проекта) |
___________ человек |
| Средняя заработная плата в месяц |
___________ рублей |
--------------------------------
минимума, установленного для трудоспособного населения Ярославской области
на дату подачи заявки.
Руководство МИК подтверждает, что по объектам интеллектуальной
деятельности, в соответствии с которыми разрабатывался и будет
реализовываться инновационный бизнес-проект, на дату подачи заявки
иные, кроме указанных в анкете, лицензионные соглашения не заключались.
Мы, нижеподписавшиеся, заверяем правильность всех данных, указанных в
анкете (заявке).
"___" __________________ 20___ г.
Должность руководителя
малой инновационной компании ______________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
малой инновационной компании ______________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)