Приложение к Постановлению от 08.10.2009 г № 982-П


                Сведения об индивидуальном предпринимателе
                  по состоянию на "__" _______ 20___ года

Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
Адрес места жительства
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
Дата государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя
Номер телефона
Номер факса
Адрес электронной почты
Почтовый адрес
ИНН/КПП
Вид деятельности по ОКВЭД
Средняя численность работников (человек)
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за предшествующий календарный год

    Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" _______________ 20___ года
Индивидуальный предприниматель       ______________   _____________________
                                        (подпись)     (расшифровка подписи)